肺癌化疗患者照护者心理健康现状及其影响因素调查问卷
尊敬的照护者：
您好！首先，我们对您作为肺癌化疗患者的照护者所付出的辛勤劳动、巨大勇气和无私奉献表示最诚挚的敬意与感谢。我们深知，在陪伴亲人抗击病魔的道路上，您承受着身体和心理的双重压力。
本问卷旨在了解像您一样的照护者在照护过程中的心理健康状况及其相关影响因素，以期为今后为照护者提供更有效的心理社会支持服务、改善您的身心健康提供科学依据。您的回答对我们至关重要，并将以完全匿名和保密的方式处理，所有数据仅用于学术研究，绝不会泄露您的个人隐私。
问卷大约需要15-20分钟完成。答案没有对错之分，请您根据最近一个月以来的真实感受和实际情况填写。您的参与是对我们研究的最大支持，也是对改善所有照护者福祉的宝贵贡献。
感谢您的理解与配合！
基本信息
1. 性别:
男
女
2. 2. 年龄: ______ 岁
3. 与患者的关系:
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
其他
4. 您的文化程度:
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
5. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
6. 您的就业状况:
在职（全职）
在职（兼职）
退休
失业/待业
全职照护者
7. 您每日平均照护时长:
< 4小时
4-8小时
8-12小时
> 12小时
8. 您已持续照护多长时间:
< 3个月
3-6个月
6-12个月
> 1年
9. 家庭月总收入:
< 5000元
5000-10000元
10000-20000元
> 20000元
10. 患者目前化疗阶段:
首次化疗
中期化疗
维持化疗
姑息化疗
11. 您是否有其他慢性疾病需要管理:
是
否
社会支持评定量表
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友:
一个也没有
有1-2个
3~5个
6个或6个以上
2.近一年来您:
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友往在一起
和家人住在一起
3.您与邻居:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
太多数邻居都很关心您
4.您与同事:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
太多数同事都很关心您
5.从家庭成员得到的支持和照顾：(在合适选项内打勾“√”)
无
极少
一般
全力支持
夫妻
父母
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源（可选多项）
A．配偶;
B．其他家人;
C．亲戚;
E．同事;
F．工作单位;
G．党团工会等官
方或半官方组织;
H．宗教、社会团体等非官方组织;
I．其它(请列出)
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源。
下列来源:(可选多项)
A．配偶;
B．其他家人;
C．亲戚;
E．同事;
F．工作单位;
G．党团工会等官方或半官方组织;
H．宗教、社会团体等非官方组织;
I．其它(请列出)
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1~2个人诉述
如果朋友主动询阎您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解口。
09.您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己，不接受别太帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家火、亲友、组织求援
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您: (只选一项)
从不参加
经常参加
偶尔参加
主动参加并积极活动
照顾者负担问卷
指导语：请您仔细阅读每一项叙述，根据您的真实情况做出选择，在适当的选择前划勾 “√”，谢谢！
非常同意
有些同意
中立态度
有些不同意
非常不同意
我觉得我没有足够的睡眠
我觉得身体相当疲劳
我觉得主要照顾者工作使我生病
我觉得我的健康受到影响
我和我的家人相处得没有以前那么融洽
我以患者为耻
（已婚者回答）我觉得我的婚姻出了问题 （未婚者回答）我觉得我的终身大事受到影响
我对患者的行为感到不好意思
我觉得我没有把工作或家务做得像以前那么好
我为主要照顾者所做的努力并没有得到其他家人的欣赏和鼓励
我觉得那些能帮忙但又不肯帮忙的亲人让我生气
我对自己和患者的互动感到生气
当朋友来访见到患者，我觉得不自在
我讨厌患者
患者需要我协助他处理许多日常生活事物
患者依赖我
我必须一直注意着患者，防止他出现危险状况
我必须协助他做许多最基本的照顾事项
我忙于照顾患者而没有时间休息
因照顾患者，我觉得我的人生有许多事情我没有经历过
我希望我能逃离这情境
照顾患者的工作影响了我的社交生活
我觉得照顾患者让我心力交痒
我期盼在此时事情变得不一样了
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