2026年就诊情况调查表

感谢您的参与！
请协助我们完成以下问卷表
1. 医院编号：
2. 医生编号：
3. 就诊日期：
4. 就诊时间（进入）：
5. 就诊时间（完成）：
6. SP编号：
7. 调查员编号：
8. 请您谈谈此次就诊过程中与患者隐私相关的体验?
9. 医生是否询问了以下疾病相关症状？
  • 是
  • 否
生殖器下疳
淋巴结肿大
发热
心神不安
脱发
肌肉/关节疼痛
食欲不振
口腔溃疡
10. 医生是否询问了以下其他性病相关症状？
  • 是
  • 否
是否被诊断过任何性病？
尿道口出血
尿道口分泌物
尿道口水泡
直肠赘生物
直肠红肿
直肠分泌物
11. 医生是否询问了以下与艾滋病相关的问题？
  • 是
  • 否
艾滋病感染状态
如为阳性，目前CD4数量
如为阳性，目前治疗情况
12. 医生是否询问了以下性行为相关的问题？
  • 是
  • 否
  • 不适用NA(针对最后一个问题）
性伴个数
安全套使用情况
任何有偿性行为
性伴HIV感染状态
是否有同性性行为((当SP角色为男同时，医生有没有就SP的同性性行为进行跟进的询问)**仅针对男同剧本回答是或否，其他剧本选择不适用
13. 医生是否询问了以下内容？
  • 是
  • 否
饮酒
娱乐性药物使用（俱乐部药物Poppers/Rush，摇头丸，溜冰）
14. 医生是否进行或建议进行以下体检？
  • 是
  • 否
检查手
检查躯干
检查淋巴结
检查生殖器部位
15. 医生是否和您讨论过以下事项？
  • 是
  • 否
医生建议减少伴侣数量
医生建议使用避孕套
医生建议性伴侣进行艾滋病或性病检测
医生建议在一段时间内或检测结果出来前停止任何性行为
16. 医生是否为您做出诊断、让您做检查或者开药？
  • 是
  • 否
医生有没有做出诊断？
医生有没有开药？
医生有没有让您查梅毒？
医生有没有让您查艾滋病？
医生有没有让您查其它性病？
17. 看医生用了多长时间？（分钟）
18. 看医生前您等了多久？（分钟）
19. 医生是否拒绝对您进行治疗？
20. 如果医生拒绝治疗，给出的原因是什么？
21. 请描述您就诊所在区域
22. 问诊环境是否有门？
23. 就诊过程中，诊室的门是否始终处于关闭状态？
24. 就诊区域，除建筑物外立面窗户外，其他面是否有窗户（内窗）？
25. 该窗户是否做了隐私处理？（如覆盖、磨砂处理）
26. 您觉得就诊区域的私密性如何？
27. 除您的主治医生外，有几名其他医护人员在您的就诊现场？
28. 在您的就诊现场，有几名其他患者？
29. 就您所知，医生是否在毫无必要地情况下，未经您同意，就将您的敏感信息透露给其他人（如门诊工作人员、其他患者）？
30. 您和医生的眼神交流情况如何？
31. 医生在交流中看起来是否自然？
32. 医生是否让您觉得他/她在意您的健康？
33. 医生是否有设法解决你对于把性病传染给伴侣的担心？
34. 您觉得医生的肢体语言如何？（包括交叉胳膊、身体向前或向后倾斜、坐立不安等）
35. 您觉得医生的身体状态是否放松？
36. 医生站着或坐着的地方和您之间的距离近吗？
37. 您觉得医生说话的语气如何？
38. 您的此次问诊是否是男同案例?
39. 医生是否说过或做过任何暗示以下信念的事情？（适用于男同案例场景）
  • 是
  • 否
所有或大多数男同性恋者都是艾滋病毒携带者
男同性恋者携带艾滋病毒是因为他们是同性恋
同性性行为是不道德的(如不适当的、奇怪的、令人厌恶的、不自然的)
同性行为是不健康的
同性行为应该被禁止或定为非法行为
40. 您的此次问诊是否是艾滋病阳性案例?
41. 医生是否说过或做过任何暗示以下信念的事情？（适用于艾滋病阳性的病例场景）
  • 是
  • 否
艾滋病毒携带者咎由自取/罪有应得
艾滋病毒感染是由不适当或不道德的行为造成的
艾滋病毒携带者不应与未感染者在同一地点看病
艾滋病毒携带者不应该发生性行为
艾滋病毒携带者不应该生育
42. 在多大程度上您会推荐需要性健康诊疗的朋友到您的医生这里就诊？
43. 在多大程度上您会再次来看这个医生解决您的性健康问题？
44. 你可以说一下对于这次就诊你的感受吗？
追问：
• 就诊时，你的想法和感受是怎么样的？
• 对于这次就诊，你会怎么描述你的情绪？
45. 当想到下次就诊，你的想法和感受是什么呢？
追问：
• 对于下次就诊，你会用什么词来形容你的心情？
• 对于你的情绪，有什么是希望改变的吗？
46. 现在就诊完成了，你想做什么吗？
47. 作为标准化病人去就诊，其实有的时候压力会比我们想象的大，你愿意跟我们一位团队成员来谈下今天就诊的感受和经历吗？他在情感处理方面受过专业的训练。
48. 调查员评估：
如果SP表示希望进行情感疏导，告诉 SP协调员会跟他联系预约时间。

如果SP不需要情感疏导，调查员完成以下问题来评估SP是否需要疏导。

1. 你如何评价SP这次就诊的情绪？
非常负面 负面 一般 正面 非常正面
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. 你如何评价SP的情绪稳定情况？
非常紧张 紧张 一般 较轻松 非常冷静
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. 你如何评价SP对于下次就诊的态度？
非常负面 负面 中立 正面 非常正面
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

如果以上问题回答总分数少于或等于12，请联系协调员安排情绪疏导。跟SP解释说，基于以上环节，我们建议他和协调员进行一次对话。
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