化疗患者癌因性疲乏调查分析[复制][复制]

疲乏分高的，社会支持往低了选
疲乏分低，支持量表往正面选

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 职业状态
6. 医疗费用支付方式
7. 家庭月收入
8. 肿瘤诊断
9. 化疗方案
10. TNM分期（尽量II期或者III期）
11. 化疗周期
12. 是否手术（I， II期可选是）
13. 是否放疗（III，IV期可选是）
14. 合并症
15. 是否有贫血
16.  您现在感到疲乏吗？
17.  您现在所感到的疲乏维持多久了?(只填以下其中一个)
18. 您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑？
19.  您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力?影响有多大?
20.  您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动?影响有多大?
21. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？
22. 如第21题回答“有”，其影响力有多大？请回答这题。
23. 总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事?影响有多大？
24. 您如何形容您现在感到的疲乏?您疲乏的密度和严重性远致什么程度？
25. 您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是？程度：即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
a题 0为令自己愉快的；10为令自己不愉快的
b题 0为并不惹自己讨厌的；10为：惹自己讨厌的
c题 0为没有破坏的；10为有破坏性的
d题 0为正面的；10为负面的
e题 0为正常的；10为异常的
26.  您现在有多大程度感到？程度：即0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
a题 0为身体强壮； 10为身体虚弱
b题 0为清醒； 10为有睡意
c题 0为有冲劲； 10为懒洋洋
d题 0为有精神； 10为疲倦
e题 0为有活力； 10为无活力
f题 0为有耐性； 10为不耐烦
g题 0为轻松； 10为紧张
h题 0为开心； 10为抑郁
i题 0为能够集中精神； 10为难以集中精神
j题 0为记忆力良好； 10为无记性
k题 0为能够清晰的思考； 10为不能清晰的思考
27. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
  • 0个
  • 1-2个
  • 3-5个
  • 6个及以上
您有多少关系密切，可以得到支持的朋友
28. 近一年来，您
  • 远离家人独居一室
  • 多数和陌生人住在一起
  • 和同学，同事或朋友住在一起
  • 和家人住在一起

29. 您与邻居
  • 从不关心，点头之交
  • 遇到困难，稍微关心
  • 有些邻居很关心您
  • 大多数邻居都关心您

30. 您与同事
  • 从不关心，点头之交
  • 遇到困难，稍微关心
  • 有些同事很关心您
  • 大多数同事都关心您

31. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子等）
32. 过去，在您遇到急难情况时，曾得到的经济支持和解决问题的帮助来源于
  • 无该支持
  • 有该支持
无任何来源（可以不选，选了无支持的话可跳到下一题）
配偶
其他家人如父母，兄弟姐妹
朋友
亲戚
同事
工作单位
33. 过去，在您遇到急难情况时，曾得到的安慰和关心来源于
  • 无此来源
  • 有此来源
无任何来源（可以不选，选了无此来源的话可跳到下一题）
配偶
其他家人如父母，兄弟姐妹
朋友
亲戚
同事
工作单位
34. 您遇到烦恼时倾诉的方式
  • 从不倾诉
  • 只向关系密切的倾诉
  • 如果朋友主动询问我会倾诉
  • 主动倾诉

35. 您遇到烦恼时求助的方式
  • 只靠自己
  • 很少求助别人
  • 有时请求别人帮助
  • 经常向家人，朋友求助

36. 对于团体（如党团组织，工会，学生会等）组织活动 ，您
  • 从不参加
  • 偶尔参加
  • 经常参加
  • 主动参加

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