关于X县互助养老实施效果与运行情况的调查问卷

本问卷旨在了解农村互助养老服务的开展情况与群众感受，为学术研究与政策完善提供参考。问卷不记姓名，所收集信息仅用于统计分析并严格保密。您可根据自身实际情况作答。以下所称“互助养老服务”包括：助餐助洁、代买代办、陪诊送医、上门探访、应急联络、陪伴聊天等。
1. 您的性别是:（单选）
2. 您的年龄:（单选）
3. 您目前的居住方式:（单选）
4. 您的健康状况自评:（单选）
5. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）:（单选）
6. 您的日常生活自理能力:（单选）
7. 您主要生活来源:（单选）
8. 过去3个月，您或家人使用互助养老相关服务的频率:（单选）
9. 互助养老对您（或家人）有没有带来实际帮助？
10. 帮助主要体现在哪些方面？
11. 你认为互助服务获得方便吗？
12. 如果您觉得“不太方便/很不方便”，主要原因是什么？（最多选2项）
13. 遇到突发情况（急病、跌倒等）时，互助养老能否起到作用？

14. 总体上，您对本村（片区）互助养老更接近哪一种评价？

15. 您觉得互助养老工作主要由谁牵头组织？
16. 您需要帮助时通常先联系谁？

17. 对“谁负责安排、谁负责落实、出了问题找谁”，您的感受是：
18. 互助养老服务一般怎么安排？（单选）

19. 服务做完后是否有登记记录（台账、签到等）？
20. 是否有人回访或征求意见（做得如何、需不需要改进）?
21. 您认为“互助养老更多靠临时热情，缺少稳定运行规则”的情况:
22. 互助员/志愿者队伍稳定性:
23. 场地设施（吃饭、活动、短时照护等）情况:
24. 经费与物资保障更接近哪种?
25. 与医疗卫生资源衔接（如村医支持、陪诊、健康提醒等）情况:
26. 村里互助氛围:
27. 激励与兑现（积分、表彰、小补贴等）情况:
28. 您是否担心出现“关系近的人优先”的情况?
29. 如果身体允许，您愿不愿意参与力所能及的互助服务?
30. 你认为如果不愿意参加互助服务，主要原因是什么？

31. 您最需要的服务是哪些？

32.

您觉得互助养老最需要改进的地方是什么？

33. 您最希望增加哪些服务或保障？
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