威宁自治县人民医院运行病历书写质量评分表（2025版）\n2026年1月

评分结果等级：

优秀：90分及以上、良好：80-89分、合格：70-79分、不合格：69分及以下

1. 科室

请选择

2. ID号：

3. 检查人：

张红郭德富赵蒙张晶陈秋月江石纷浦健唐洪琴朱莉刘艳琴

4. 管床医师：

入院记录

5. 是否在入院后24小时内完成

24小时内完成超过24小时完成得0分

6. 主诉：是否准确概括主要症状/体征及持续时间，是否能导出第一诊断

完整、简洁（不超过20个字）且能导出第一诊断超过20个字不能导出第一诊断

7. 现病史：是否包含起病情况、主要症状演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况

5项均完整得缺1项缺2项缺3项以上

8. 既往史/个人史/家族史：是否涵盖关键信息（如心脑血管病历、手术外伤史、过敏史等）

完整部分完整缺失

9. 体格检查：是否包含生命体征、阳性体征及与诊断相关的阴性体征

完整缺关键体征缺失

10. 初步诊断：规范、全面，主要诊断选择合理

规范、全面，主要诊断选择合理诊断名不规范主诊断不合理

病程记录

11. 首次病程记录是否在入院8小时内完成

8小时内完成超8小时内完成

12. 首次病程包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划

完全一致部分一致不一致

13. 诊断依据：是否充分、是否与症状、体征、辅助检查结果一致

充分、与症状、体征、辅助检查结果一致与充分、与症状、体征、辅助检查结果部分一致与充分、与症状、体征、辅助检查结果完全不一致

14. 病危患者随时记录，至少每天一次；病重患者至少每2天一次；病情稳定者至少每3天一次。主任/副主任医师查房至少每周一次

符合题干所述其中一项未达到

15. 用药记录：是否包含药名、剂量、用法、疗程，用药是否合理、是否不合理使用抗生素

完整缺1项缺2项及以上不合理用药

16. 是否为手术患者

是否

17. 围手术期记录：术前讨论、术前术后术者查房、手术记录、术后记录是否按时完成及书写规范（参照终末病历书写要求）

题干中项目完成缺题干任何一项未在规定时限内完成书写轻微不规范书写一般不规范书写严重不规范

18. 辅助检查：是否记录重要检查的目的和检查结果，异常检查结果是否分析或有处置措施

无漏记，且异常结果有分析或有处置措施缺题干中任何一项

19. 三级查房记录：是否按时限要求完成；是否体现不同级别医师的查房水平（指导水平，有分析、有指导意义）

按时限完成，且体现不同级别医师的查房水平体现不同级别医师的查房水平未按时限完成

20. 会诊记录：申请理由充分，会诊意见及时记录并执行；抢救记录：结束后6小时内据实补记，内容详细

理由充分、及时记录并执行，6小时内据实补记无会诊记录或无抢救记录

医患沟通

21. 所有有创操作、手术、输血、特殊检查/治疗、使用贵重或特殊药品、耗材、自费项目（药品）前，必须签署相应的知情同意书

均签署缺项

22. 谈话内容全面，充分告知风险、替代方案等；在操作或治疗之前完成签署；医患双方签名完整

完善、无漏项风险告知不全面、无替代方案除外（风险告知不全面、无替代方案）其他缺一项除外（风险告知不全面、无替代方案）其他缺二项以上

其他

23. 运行病历是否打印并签名

打印并签名病历未打印或医生未签名

24. 病历中存在的问题不在上述质控中

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