嵌入式社区养老服务现状及优化需求调查问卷
您好！
我是沈阳医学院的学生，目前正在进行关于老年人对嵌入式养老服务的需求情况的调查，目的是了解您对养老服务的需求情况，提高您的生活质量，希望得到您的帮助和支持。将会占用您3-5分钟的时间，问卷的填写不会涉及您的个人隐私，调查所得的数据，仅用于学术研究，请您放心填写，感谢您的配合和理解，祝您生活愉快！
1. 您的性别为
A.男
B.女
2. 您的年龄为
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3. 您的婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
4. 您的居住情况为
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
5. 您的身体健康状况
A.健康
B.半自理
C.不能自理
6. 您的收入来源为
A.退休金
B.子女提供
C.养老保险
D.财产性收入
E.政府补助
7. 您的月收入情况为
A.2000元以下
B.2000-3000元
C.3000-4000元
D.4000元以上
8. 您每月可承受的养老服务费用
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000-1500元
D.1500元以上
9. 您患有何种慢性病?
A.健康
B.心脑血管疾病
C.高血压
D.糖尿病
E.风湿、类风湿
I.其他
10. 您是否了解本社区的嵌入式养老服务
A.了解
B.不了解
11. 您体验过哪些社区嵌入式养老服务?
A定期体检和健康护理
B慢性病管理
C日间照料
D长期托管
E入户服务
F老年食堂
G老年活动室
H康复服务
I其他
12. 您对所享受的社区嵌入式养老服务是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
13. 您对嵌入式社区养老服务的工作人员是否满意?
A.很不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.很满意
14. 您认为嵌入式社区内的服务设施存在哪些问题？
A.种类不够齐全
B.设施老旧
C.安全性不高
D.没有使用过
15. 您认为嵌入式机构还应提供哪些服务设施？
A.日常医疗设施
B.专业医疗设施
C.急救设施
D.适老化设施
E.生活休闲娱乐设施
16. 您对服务人员有什么技能方面的要求吗?
A.态度要好
B.服务专业
C.照护细心
D.尊敬老人
17. 您对社区及其工作人员有什么要求或者建议吗?
A.宣传及时
B.定期需求调查
C.关爱耐心
E.活动丰富
18. 如您不了解本社区的嵌入式养老服务，您是否愿意接受社区嵌入式养老服务?
A.愿意
B.不愿意
19. 您不愿意接受社区嵌入式养老服务的原因有哪些?
A.收费过高
B.没有需要的服务项目
C.担心服务设施老旧、不安全
D.担心服务人员态度不好，不够专业
E.没听说过社区嵌入式养老服务
20. 您有几个子女
A.一个
B.两个
C.三个及以上
D.零个
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