糖尿病患者疾病获益感调查问卷
尊敬的参与者:您好!本问卷旨在了解糖尿病患者的疾病获益感现状及其影响因素。您的参与对我们的研究至关重要,我们将严格保密您的个人信息。请您根据自己的实际情况,诚实填写以下问卷。感谢您的宝贵时间和支持!
一、一般资料
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
3. 教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 家庭月收入(元):
2000以下
2000-5000
5000-10000
10000以上
6. 是否吸烟:
从不
戒烟
偶尔(吸烟,但不是每周都吸)
经常(吸烟,但不是每天都吸)
总是(每天/几乎每天都吸)
7. 每日锻炼时间:
<1小时
1-2小时
>2小时
8. 糖尿病确诊时间:
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
9. 糖尿病类型:
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
10. 目前是否正在接受糖尿病治疗:
是
否
11. 患糖尿病后,每日定时定量进餐:
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
12. 您是否有漏服、停用药物的情况:
从来没有
偶尔忘记
经常忘记
13. 您是否了解糖尿病的相关知识:
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
二、社会支持评定量表(SSRS)
说明:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请根据您的实际情况选择并打√。
14. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友:
一个也没有
1-2个
3-4个
4个以上
15. 近一年来,您:
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
16. 您与邻居:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
17. 您与同事:
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
18. 从家庭成员得到的支持和照顾:
无
极少
一般
全力支持
19. 过去,您在遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有:
无任何来源
有以下来源:配偶、其他家人、朋友、亲戚、同事、工作单位、党团
工会等官方或半官方组织、宗教社会团体等非官方组织、其他
20. 过去,您在遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
有以下来源:配偶、其他家人、朋友、亲戚、同事、工作单位、党团
工会等官方或半官方组织、宗教社会团体等非官方组织、其他
21. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
从不向任何人诉说
只向关系极为密切的1-2人诉说
如果朋友主动询问时说出来
主动诉说自己的烦恼,以获得支持和理解
22. 您遇到烦恼时的求助方式:
只靠自己,不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲戚、组织求援
23. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动您:
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
三、疾病获益感量表(BFS)
说明:此量表关注疾病给您的生活带来的积极改变,请根据实际情况,在对应的选项下打“√”,每个题目仅选一个选项。
24. 使我更能接受事物:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
25. 教会我去适应那些我改变不了的事情:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
26. 帮助我顺其自然地对待事物:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
27. 使我的家庭关系更加亲密团结:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
28. 使我更加关注家庭问题(如:更能理解对方):
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
29. 使我知道每个人都有人生目标:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
30. 让我看到每一个人都需要被爱:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
31. 使我更加坚定了我的信仰:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
32. 使我更加清醒地意识到家庭的未来并为此而担心:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
33. 教会了我控制脾气:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
34. 教会了我耐心:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
35. 使我成为了更加负责的人:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
36. 使我的生活更加有条理:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
37. 使我更加努力地工作:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
38. 使我更好地处理压力和问题:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
39. 帮助我更好地安排时间:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
40. 使我遇到了一些人,这些人后来成了我最好的朋友:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
41. 帮助我感受到了他人的关爱和支持:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
42. 帮助我认识到谁才是我真正的朋友:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
43. 使我的饮食更加健康:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
44. 使我更加规律地运动:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
45. 使我拥有更加健康的生活方式:
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
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