球囊扩张术后恢复质量影响因素调查问卷

亲爱的患者朋友：

您好！

本问卷旨在研究支气管结核患者球囊扩张术后的恢复质量及其影响因素，所有数据仅用于科研分析，严格保密，请您放心填写。

填写说明：
1. 请您根据实际情况，在选项前打“√”或在横线处填写具体信息。
2. 问卷内容包含基本信息、营养状况、临床特征、及治疗记录，填写时间约5-8分钟。
3. 请您独立完成填写，如有疑问可随时向现场医护人员咨询。

感谢您的支持与配合！

1.  性别：
2. 年龄：______ 周岁
3. 身高：______ cm  体重：______ kg
4. 文化程度
5. 您目前从事的职业：
6. 吸烟史
7. 饮酒史
8. 婚姻
9. 请选择民族
请选择
10. 居住地
11. 居住形式
12. 医疗费用支付方式
13. 每周运动次数
14.  睡眠情况
15. 既往病史（可多选）
16. 肺部病灶单侧/双侧：
17. 病灶累及肺段数量：______ 个
18. 气道狭窄部位：
19. 气道狭窄程度：
20.  治疗时长：______ 个月
21. 近期是否住院治疗：（住院次数：______ 次，最近1次住院时长：______ 天）
22.  日常活动气短情况：
23.  咳嗽频率：
24. 咳痰情况：
25. 目前治疗方式（可多选）：
26. 治疗后不适症状（可多选）：
27. 服药情况
28. 肺功能检查（医生填写）：FEV₁占预计值百分比 ______ %；FVC 占预计值百分比 ______ %；FEV₁/FVC ______ %。
29. 近3月体重有无下降
30. 近3月有食欲减退、食物摄入减少等
31. 活动能力
32. 近3月有无应激状态或急性疾病
33. 精神疾病状况
34. 小腿围是多少？（测量小腿最粗处）
35. 目前存在的主要不适或需求：________________________
36.  其他需要说明的情况（水肿/卧床等）
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