维持性血液透析患者营养素养现状调查

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1.性别：
2.年龄： _____ 岁
3.名族
4.婚姻状况
5.文化水平
6.所在居住地：
7.职业
8.收入：
9.住院期间缴费方式：
10.是否有其他疾病史
11.是否有做过其他手术：
12.是否有养老保险：
13.透析时间：
14.透析频率是多少：
15.终末期肾病病因：
二、维持性血液透析患者营养素养测评问卷
1.我认为在进行血液透析时饮食调节和营养均衡很重要
2.我愿意接受营养知识指导
3.无论在家或者在外我都能按照医护人员的饮食要求去做
4.我愿意接受家人的饮食监督和提醒
5.当遇到营养方面相关问题时，我会积极寻找答案
6.我会依据透析的次数和自身状况计算合理进水量(比如每周透析3次，进水量为前一日尿量加500ml;每周透析2次，进水量为前一日尿量加300ml)
7.我知道主食以谷物类为主，比如米饭、面条、馒头等
8.我知道应以植物性脂肪为主，比如大豆油、玉米油、菜籽油等
9.我知道每天蛋白质的摄入量不超过3两肉:一个鸡蛋: 一份奶制品(如盒装牛奶250ml);一份豆制品( 如黄豆25g=水豆腐120g= 香干50g等)
10.我知道要尽量不食用含钠高的食物，比如腌菜、腊肉、海带、海鲜等
11.我知道要少食含钾高的食物，比如:低钠盐、紫菜、黄豆、豆干丝、水果、所有脱水蔬菜等
12我知道要少食含磷量高的食物，比如:坚果类、鸡蛋黄、肉汤汁、奶制品、杂豆、动物内脏、含磷加工食品、杂粮等
13我知道主要吃低钾、含水量少的水果如桑葚、雪梨、苹果、火龙果、山竹等
14.在家自己做饭时，我会选择少盐(<5克/天)、少油(30克/天)、新鲜调味品(葱、姜、蒜、洋葱等)、煮炒蒸的方式
15.做饭时，我(或家人)会先将肉类、蔬菜焯-一遍水、大米浸泡搓洗后再继续做，可减少钾和磷的含量
16.吃东西时，我会关注食品的营养成分表，如能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、钠、磷、钾等含量
17.我会使用量杯来记录每天的饮水量
18.我能从大量血液透析饮食信息中获取自己所需要的信息
19我会和医生、护士或者营养师讨论饮食问题
20.我会主动和病友交流营养知识
21.当有学习营养知识的机会时，我会邀请其他人和我一起参加
22我会考虑医护人员提供的营养知识的适用性
23.我会考虑其他途径(如网络、书籍、宣传册等)或者其他人员(如病友、亲属、食品销售者等)提供的营养知识的正确性和可行性
24.我会考虑自身长期饮食偏好的合理性
25.我会定期(每3月一次)复查生化指标，使用简易测量的方式(体重/上臂围/腰围/BMI 指数/臀围/白蛋白/前白蛋白等)来监测自身营养状况
三、慢性病患者自我效能量表
1.你有多大信心控制疾病带来的疲劳，使其不会影响您完成每天想要做的事情
2.你有多大信心控制因疾病引起的身体不适，使其不会影响您完成每天想要做的事情
3.你有多大信心控制因疾病引起的情绪低落，使其不会影响您完成每天想要做的事情
4.你有多大信心控制目前自身症状或健康问题，使其不影响你完成每天要做的事？
5.您有多大信心，通过自我保健来管理疾病，从而减少去看医生的需要？
6.您有多大信心做到遵医嘱服药、注意饮食、加强锻炼，通过改善生活方式来降低疾病对日常生活的影响？
四、社会支持评定量表
1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（单选）
2、近一年来您：（单选）
3、您和邻居:（单选）
4、您和同事：（单选）
5.1从家庭成员得到的支持和照顾：
夫妻或恋人
5.2从家庭成员得到的支持和照顾：
父母
5.3从家庭成员得到的支持和照顾：
儿女
5.4从家庭成员得到的支持和照顾：
兄弟姐妹
5.5从家庭成员得到的支持和照顾：
其他成员
6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8、您遇到烦恼时的倾诉方式：（单选）
9、您遇到烦恼时的求助方式：（单选）
10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（单选）
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