2型糖尿病自我管理行为量表

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 年龄

4. 民族

5. 手机号

6. 婚姻状况

已婚未婚丧偶离异

7. 文化程度

小学及以下初中高中或者中专大专本科及以上

8. 是否独居

是否

9. 工作状况

在职退休无业其他

10.
既往一周内，有多少日可遵守合理饮食计划？

很不符合

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很符合

11.
既往一周内，有几日可以吃一斤以上蔬菜？

很不符合

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7

很符合

12. 既往一周内，水果吃几日？

很不符合

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很符合

13. 既往一周内，高脂肪食物吃几日？

很不符合

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很符合

14. 既往一周内，有几日可连续坚持运动半小时以上？

很不符合

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7

很符合

15. 既往一周内，在工作和生活外，几日进行有氧活动？

很不符合

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很符合

16. 既往一周内，您是否测量1~2点血糖水平？

很不符合

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很符合

17. 既往一周内，您测试血糖水平几次使符合标准？

很不符合

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很符合

18. 既往一周，您几次对足部进行检查？

很不符合

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很符合

19. 既往一周，有几日对鞋子内部进行检查？

很不符合

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很符合

20. 既往一周，有几日按时服用降糖药物？

很不符合

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7

很符合

21. 护士的随访频率

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