医院员工近视手术民意调查问卷

尊敬的各位同事：为更好地满足大家的视力改善需求，特开展医院员工近视手术相关民意调查。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！已做过近视手术与45岁以上的员工无需填写。

一、基本信息

您的姓名

1.您的年龄

20-25岁26-30岁31-40岁41-45岁

2.您的近视度数（双眼平均）

轻度近视（≤300度）中度近视（301-600度）高度近视（601-1000度）超高度近视（＞1000度）无近视

二、近视手术意向调查

3.您是否有做近视手术的意愿？

非常愿意比较愿意不确定不太愿意完全不愿意

4.若有手术意愿，计划在多久内实施？

年前3个月内3-6个月6-12个月暂未确定时间

5.您倾向的近视手术类型

全飞秒手术半飞秒手术全激光手术ICL晶体植入术其他（请注明）

三、手术顾虑与关注因素

6.您不考虑近视手术或存在顾虑的核心原因（可多选，无顾虑可跳过）

手术安全性风险术后视力反弹术后并发症（如干眼、眩光等）手术费用过高术后恢复期影响工作自身眼部条件不适合对手术技术不了解其他（请注明）

7.选择近视手术时，您最关注的因素（按重要程度排序，选3项）

手术安全性术后效果稳定性医生专业资质与经验医院医疗设备水平手术费用术后恢复期长短术后随访服务其他（请注明）

8.您是否担心术后恢复期影响工作

非常担心比较担心一般不太担心完全不担心

9.您希望的术后恢复期时长

1-3天4-7天1-2周2周以上

四、服务需求与支持期待

10.若医院开展员工专属近视手术服务，您是否愿意考虑

非常愿意比较愿意不确定不太愿意完全不愿意

11.您希望以何种方式支付手术费用

一次性付清0首付，分期付款首付5000元，其余分期付款

12.对于医院开展员工近视手术相关服务，您是否有其他意见或建议

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