健康体检自测问卷

请您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您的个人隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 年龄（岁）
4. 民族
5. 电话
6. 身高：_________    体重：________
腰围：__________  臀围：_________
7. 您的婚姻状态（选做）
8. 您的教育程度
9. 您的职业
10. 居住地海拔高度
11. 您在上题地点待了多久？
12. 血尿酸结果
13. 您是否吸烟？
14. 您早晨醒来后多久会吸第一支烟？
15. 在禁烟场所，您是否很难克制吸烟的欲望？
16. 哪一支烟让您最舍不得放弃？
17. 您每天吸烟的数量是多少？
18. 您在生病卧床时是否还会吸烟？
19. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体力活动，像提重物、挖掘、有氧活动、快速骑车等？
20. 最近7天内，您有几天做了适度的体力活动，像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等？但不包括走路。
21. 最近7天内，您有几天步行，且每次至少10分钟？
22. 最近7天内，工作日您有多久是坐着的？
23. 近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（例如：22:00）（24小时制）
24. 近1个月，您通常在早晨几点起床？（例如：07:00）（24小时制）
25. 近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
26. 近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
27. 近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
28. 近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
29.

近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?

30. 近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
31. 近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
32.

近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?

33.

近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?

34.

近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?

35. 近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
36. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
37. 近1个月，您是否有用药物催眠?
38. 近1个月，您常感到困倦吗？
39. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
40. 你喝酒吗？
41. 你喝酒的次数是多少
42. 在过去的一年中，您多久会有一次因为饮酒而不能正常的做事情?
43. 在过去的一年中，您多久会有一次晨起饮酒以保持自己的醉酒状态?
44. 在过去的一年中，您多久会有一次在饮酒后感到内疚或自责?
45. 在过去的一年中，您多久会有一次酒后不能回忆前一晚发生了什么?
46. 因为饮酒，您是否曾伤过自己或其他人?
47. 是否有亲戚、朋友，医生或其他人曾关注过您的饮酒问题或建议您戒酒?
48. 您的直系亲属中有高尿酸与痛风病史吗？
49. 您的既往病史
50. 是否接受过降尿酸治疗
51. 高尿酸与痛风用药
52. 利尿剂
请选择
53. 抗结核药
请选择
54. 降压药
请选择
55. 降脂药
请选择
56. 降糖药
请选择
57. 维生素
请选择
58. 非甾体抗炎药
请选择
59. 免疫抑制剂
请选择
60. 细胞毒性化疗药
请选择
61. 抗帕金森药物
请选择
62. 发作诱因
63. 疼痛部位
64. 发生频率
65. 持续时间
66. 缓解方式
67. 疼痛评分
完全无痛(0)
痛到极点(10)
68. 夜间疼痛加剧
69. 是否有痛风石
70. 关节活动受限
71. 局部红肿
72. 皮温升高
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