江西省残疾人托养服务机构调查问卷

尊敬的机构负责人：

       您好！本问卷旨在了解残疾人托养服务机构运营现状，为编制《残疾人寄宿制托养服务规范》江西省地方标准提供依据，请您根据实际情况填写，感谢您的参与！
一、机构基本信息
1. 机构全称: 
2. 您目前在机构的任职: 
3. 机构成立时间：______ 年______月______日。
4. 机构性质:
5. 机构运营方式:
6. 机构业务主管部门:
7. 机构工作人员是否有正式编制:
8. 机构所处区域:
9. 机构所在地区：
10. 机构所在楼层:
11. 机构建筑面积：______ 平方米， 其中开展托养服务的业务用房面积: ______平方米。
12. 机构单人间使用面积是否达到10平方米？
13. 机构合居型居室人均可使用面积是否达到5平方米？
14. 机构总床位数:______ 张，其中残疾人托养服务业务可用床位数: ______张。
15. 机构现有的工作人员: ______人，其中行政管理人员:______ 人、专业技术人员: ______人、工勤人员：______ 人。
16. 机构现有服务对象共有: ______人，其中残疾人:______人。
17. 机构是否向残疾人托养服务对象收费（不含政府补贴及购买服务）？
18. 机构服务经费的主要来源有哪些？（可多选）
19. 机构服务形式有哪些？（可多选）
20. 机构开展残疾人托养服务有多长时间？
二、机构设施设备及人员资质情况
21. 机构现有的功能性场所有哪些？（可多选）
22. 机构现有的设施设备有哪些？（可多选）
23.

机构管理人员是否持有与岗位相关的职业资格证书（如医师、护师、社会工作师、心理咨询师等）？

24.

机构专业技术人员是否持有与岗位相关的职业资格证书（如医师、护师、社会工作师、心理咨询师等）？

25.

机构工勤人员是否持有与岗位相关的证书（如水电工、护工、健康证等）？

26. 机构工作人员每年是否安排参加业务培训？
三、机构提供服务情况
27.

机构目前提供的服务有哪些？（可多选）

28. 服务对象每天是否开展户外活动？
四、机构服务流程情况
29.

目前申请寄宿制托养服务的残疾人需要满足哪些条件？（可多选）

30.

入托前，残疾人或其监护人需要向机构提交哪些申请材料?（可多选）

31.

入托前，机构是否会对申请入托的残疾人进行评估？

32. 正式入托前是否"试入托"（观察期）？
33. 正式入托是否签订托养协议？
34.

托养协议由哪几方签订？（可多选）

35. 机构是否为服务对象制定个别化服务方案？
36.

机构服务结束的情形有哪些?（可多选）

五、托养服务机构服务评价情况
37.

机构服务人员是否开展服务质量自评？

38. 机构是否对服务人员进行绩效考核？
39. 机构是否对服务对象或其监护人开展满意度测评？
40.

机构是否有服务改进措施？

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