卒中吞咽障碍患者临床情况调查问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集卒中患者的临床特征、治疗及康复情况等信息，以便为相关研究和医疗服务提供参考。请您根据实际情况填写，您的所有信息我们将严格保密。
1. 性别
2. 年龄
3. 教育程度
4. 目前生活状况
5. 目前生活状况其他说明
6. 卒中类型
7. 卒中责任病灶部位
8. 卒中病程
9. 入院时NIHSS评分
10. 合并疾病
11. 合并疾病其他说明
12. 主要用药情况
13. 主要用药情况其他说明
14. 是否接受系统康复治疗
15. 系统康复治疗类型
16. 有无口腔插管史
17. 口腔插管原因
18. 口腔插管持续时间
19. 请根据您的实际情况，对以下描述的符合程度进行评价
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您是否因为牙齿或口腔问题而限制食物的种类或硬度？
您是否在吞咽或咀嚼食物时感到不适？
您是否能够毫无顾忌地说话？
您是否曾因牙齿或口腔问题而避免与他人接触？
您是否对牙齿或牙龈的外观感到满意？
您是否曾因牙齿或牙龈问题而感到紧张或不适？
您是否使用药物来缓解牙痛或口腔不适？
您是否担心或关注自己的牙齿、牙龈或假牙的状况？
您是否因为牙齿或口腔问题而感到烦躁或易怒？
您是否因牙齿或牙龈不适而难以完成日常工作？
您是否在进食时感到尴尬或不适？
您是否因为牙齿或口腔问题而避免微笑或大笑？
20. 您觉得用牙齿咀嚼食物有困难吗
21. 您吃饭或喝水时容易呛到吗
22. 您吞咽食物或药片时有困难吗
23. 您是否经常感到口腔干燥（并非因口渴引起）
24. 您的舌头是否感觉不灵活，或说话、吞咽时感觉有异样
25. 您是否不每天刷牙至少两次
26. 您是否超过一年没有看过牙医
27. 您是否拥有的自然牙齿数量少于20颗（不包含假牙和种植牙）
28. 请根据过去一个月的情况对以下问题进行评分
  • 0（无）
  • 1（轻度）
  • 2（中度）
  • 3（重度）
  • 4（严重）
我的吞咽问题已经使我体重减轻
我的吞咽问题影响到我在外就餐
吞咽液体需要额外努力
吞咽固体食物需要额外努力
吞咽药片（丸）需要额外努力
吞咽时有疼痛
我的吞咽问题影响到进食的乐趣
我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉
我吞咽时咳嗽
我吞咽时有紧张感
29. 体重指数（BMI）是多少？
30. 近3个月内体重下降了多少？
31. 过去3个月内是否患有急性疾病或经历重大心理应激？
32. 可以下床活动吗？
33. 过去3个月内是否有严重痴呆或抑郁？
34. 近3个月食欲或进食量是否减少？
更多问卷 复制此问卷