慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者长期家庭氧疗依从性及其影响因素分析
您好!这是一份关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者长期氧疗依从性及其影响因素分析问卷。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答，感谢您的支持与配合!
一、慢性阻塞性肺疾病患者一般情况表
1.性别
男
女
2.年龄
40岁以下
41-50岁
51-60岁
＞60岁
3.教育程度
无
小学
初中
高中
大学（大专/本科）及以上
4.吸烟史
不吸烟
吸烟
已戒烟
5.家庭月收入情况（元/月）
＜3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000-10000元
＞10000元
6.医疗费用支付方式
自费
公费
医保
其他
7.患病年限
1年以内
1-5年
6-10年
＞10年
8.合并的慢性病（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
无其他慢性并发症
其他疾病
9.您日常活动中感到呼吸困难的程度（过去1年中呼吸困难最严重时的感觉）
0级：我只在剧烈活动时才感到呼吸困难
1级：我在平地急行时，爬楼梯或爬坡时会感到呼吸困难
2级：由于呼吸困难，比同龄人步行慢，或以自己的速度在平地上行走时，需要停下来呼吸
3级：我在平地上步行100米或走几分钟需要停下来呼吸
4级：我因为呼吸困难而不能出门，或穿衣服时气短
10.肺功能分级
I级
II级
III级
IV级
二、家庭氧疗依从性调查问卷
总是
经常
有时
偶尔
从不
1.您每天坚持吸氧吗？
2.您每日吸氧大于15h吗？
3.您氧流量选择0.5升/分钟~2升/分钟吗？
4.您会因为治疗周期长而放弃氧疗吗？
5.您会因为病情较重放弃氧疗吗？
6.您会在病情加重时停止吸氧吗？
7.您会因某些特殊原因而改变吸氧时间或用量吗？
8.当您自觉情况症状改善时会停止吸氧吗？
9.当您病情加重时会加大氧流量吗？
10.您在休息时会忘记吸氧吗
11.您记得每天需要吸氧这件事吗？
12.您觉得按医生的要求吸氧重要吗？
13.您是否认为按医生的要求吸氧可以改善您的病情吗？
14.您对氧疗的效果满意吗？
15.您能方便地获得氧疗设备吗？
16.您担心家庭氧疗会有副作用吗？
三、家庭长程氧疗知识问卷
指导语：以下是关于家庭长程氧疗的知识，选择您认为正确的答案，每个问题只有一个答案
1.下列哪一项不是慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗的作用
提高动脉氧分压，缓解病情进展
减轻气缓、喘憋等症状
提高机体免疫力
降低肺动脉压，阻止或延缓肺心病的形成
2.慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗的原则是
依据患者自身感觉自行控制吸氧时间及浓度
短时间高浓度吸氧
长时间高浓度吸氧
长时间低浓度吸氧
3.以下哪项符合家庭长程氧疗的应用指征
患有慢性阻塞性疾病的所有患者
需要进行抢救的重症患者
哮喘患者
休息状态呼吸室内空气时，动脉血氧分压（PaO₂）≤55mmHg的慢性阻塞性肺疾病患者
4.慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗的频率为
按需吸氧
每日吸氧
1-2次/周
3-5次/周
5.慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗的浓度是
＜30%
40%-50%
50%-80%
100%
6.慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗的氧流量控制在（）范围对控制病情有利
1-2升/分
3-5升/分
5-8升/分
8-10升/分
7.长期吸入高浓度氧气对慢性阻塞性肺疾病患者的影响是
迅速改善不适症状
缓解病情进展
加重患者病情，引起氧中毒及肺性脑病
提高患者运动能力
8.慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗每日吸氧时间至少为
1-3h
3-6h
6-14h
≥15h
9.慢性阻塞性肺疾病患者家庭长程氧疗期间不能从事哪项活动
户外活动
吸烟
入厕
进食
10.下列哪项不是判断氧疗效果的指标
胸闷、气促等不适症状减轻或消失
血氧饱和度、血氧分压上升
面色苍白、口唇发绀等体征减轻或消失
免疫力提高
四、自我效能量表
指导语:我们想了解您最近在处理一些问题时的信心。针对以下每个问题，请根据您的实际情况进行选择，各数字表示您最近在解决这些问题时的信心程度。
1.由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大?
完全没有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
2.由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大?
完全没有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
3.由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大?
完全没有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
4.您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大?
完全没有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
5.为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大?
完全没有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
6.为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此有多大的信心?
完全没有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
绝对有信心
五、家庭支持量表
指导语:以下为有关家庭支持方面的陈述，请判断下述情况与你日常家庭生活中感知到情况的相符程度，并选择对应选项。
是
否
1.我的家庭成员给予我精神支持
2.我在感情上依赖家庭的支持
3.我的家庭成员善于帮助我解决问题
4.当我依赖我的家庭成员时，这使我感到不舒服
5.我能从我的家庭里得到有关如何去做一些事情的好主意口
6.我的家庭成员愿意倾听我的所思所想
7.我与我的家庭成员能坦诚交谈我们对事情的看法
8.如果我情绪不好，总有一个家庭成员可以帮助我
9.我的家庭成员与我分享有趣的事
10.我与家庭成员之间的关系不如别人与他们家庭成员的关系那样密切
11.当我依赖与我最为亲密的家庭成员时，我感到这使他们不舒服
12.我的家庭对我的个人需求敏感
13.我与其中的一个家庭成员趣味相投
14、我希望我的家庭与现在有很大的区别
15.其他人与其家庭成员的关系要比我与我的家庭成员的关系密切
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