娄底市城区全谷物摄入现状与2型糖尿病患病率的横断面研究
1. 您目前居住在娄底市哪个区（街道）？
2. 您的性别
请选择
3. 您的年龄段
请选择
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
5. 您的职业状况
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
离退休人员
学生
无业/待业
其他
6. 吸烟情况
曾经吸烟
目前吸烟
7. 饮酒情况
曾经喝酒
目前喝酒
8. 体力活动情况（近一年每周进行中等强度体力活动，如快走，慢跑，家务活动的时长）
＜1个小时
1-3个小时
4-6个小时
7-9个小时
≥10和小时
9. 睡眠情况:平均每天睡眠时间
多少小时
10. 全谷物摄入情况调查（近1年）
几乎不吃（＜1次/月）
偶尔吃（1～3次/月）
经常吃（1～2次/周）
频繁吃（≥3次每周）
糙米
燕麦
玉米
荞麦
小米
其他全谷物
11. 您每次食用全谷物的量大约是多少
一小碗（约50克干重）
一中碗（约100克干重）
一大碗（约150克干重）
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不确定
12. 您是否被医生诊断过患有2型糖尿病
是
否
不清楚
13. 糖尿病家族史:直系亲属（父母，兄弟姐妹）中是否有糖尿病患者？
无
1人
2人及以上
14. 既往慢病史:是否患有以下疾病（可多选）？
无
高血压
高血脂
冠心病
脑卒中
其他
15. 近一年是否出现多饮，多食，多尿，体重减轻等症状？
无
偶尔
经常
16. 您家烹饪时是否会主动选择全谷物替代精致米面？
从不
偶尔
经常
总是
17. 您不常吃全谷物的主要原因（可多选）
口感不佳
购买不方便
不知道怎么烹饪
认为营养价值不高
其他
18. 身高：_________cm 体重：______kg
空腹血糖：_________ mmol/L
餐后2小时血糖:_________mmol/L
糖化血红蛋白:______%
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