社区高血压患者服药依从性问卷调查

您好！本问卷旨在深入了解老年高血压患者服药依从性现状及其影响因素。所有数据仅用于学术研究，严格遵循匿名原则，个人信息将被严格保密。请您结合自身实际情况如实填写，题目无对错之分，你的真实反馈对研究意义重大。填写时长约5分钟，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 民族
4. 婚姻状况
5. 居住情况
6. 学历
7. 医保类型
8. 是否享有门诊特殊慢病政策（如高血压门诊药费报销）
9. 家庭月均收入（元）
二、疾病与用药相关情况
10. 高血压病程
11. 目前每日服用降压药物种类数量
12. 目前每日服用降压药物期间是否出现过不良反应（如头晕、干咳、水肿等）
13. 是否同时患有其他疾病（如糖尿病，冠心病，脑卒中）
三、服药依从性评估（MMAS-8量表）
0分表示为是，1分表示为否
（其中17题0分表示为否，1分表示为是）
14. 您是否有时忘记服药？
15. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
16. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
17. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
18. 昨天您服用药物了吗？
19. 当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药？
20. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
21. 您觉得要记住按时按量服药很困难吗？
四、健康信念模型相关量表
（采用李克特五点计分法：1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）

22. 我认为如果不规律服药，我的血压很容易升高
23. 高血压如果控制不好，会对我的身体健康造成严重危害
24. 规律服用降压药能有效控制我的血压
25. 降压药的副作用（如头晕、乏力等）让我难以坚持服药
26. 降压药的费用超出了我的经济承受范围
27. 面对降压药的副作用或其他困难时，我仍能坚持用药
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