一般资料调查表

本自测问卷用于了解您的基本情况及压力情绪等信息。

◆ 请您不要有什么顾虑，遵循个人想法并按照实际情况填写问卷。

◆ 如果您对某问题不太清楚如何回答的话，您可以估摸着回答。

◆ 记住，答案没有对错之分，我们是想知道您个人的看法，您不

用推测别人对此问题的看法。

◆ 如果您能完成所有的填写内容，将对我们很有帮助。

该问卷不记名，完全保密。

郑重承诺：本问卷仅用于学术课题研究，问卷信息不会泄露给其他人。
1.孩子的性别:
2. 2.孩子的出生时间:_________年________月________日
3. 3.孩子现在的体重:_________（公斤）;孩子现在的身高:_________（厘米）
4.您认为小孩现在的体重水平是
5.孩子是否为独生子女?
孩子是家里的
6.出生孕周
7.孩子吃母乳的时间:
8.您的孩子最近一个月内是否患有影响食欲的疾病?（如发热、过敏、胃肠道不适等）
9.您的年龄（岁）:
10.您现在的体重（公斤）：
11.您现在的身高（厘米）：
12.您的文化程度是:
13.您的职业是:
14.您家庭的年收入大约是:
15. 在过去一周内，您的孩子周末平均每天在家中的屏幕使用时间为?（屏幕使用时间指的是:您的孩子使用手机、平板、电脑等电子设备进行娱乐和学习活动的时间、例如看电视、玩手机游戏、使用平板观看网课等）
16. 在过去一周内，您的孩子工作日平均每天在家中的屏幕使用时间为?
17. 近1周，您的孩子晚上通常几点钟上床睡觉？

18.近1周，您的孩子从上床到入睡通常需要几分钟？

19.近1周，您的孩子通常早上几点起床？

20.近1周，您的孩子每夜通常实际睡眠时长为几小时(不等于卧床时间)？

21.在过去一周里，父亲与孩子进行有效的陪伴（如玩耍、阅读、辅导学习等）的频率大约是?
22.您是否有自己特别不喜欢吃（挑食）的食物?
对于您不喜欢的食物，您会主动让孩子接触或尝试它们吗?
23.您平均每周带孩子外出就餐几次?

其中吃快餐几次？（例如汉堡、炸鸡、薯条等）

在过去的两周里，您被以下问题困扰的频率是怎样的?
1. 做事情时提不起兴趣或没有乐趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4. 感到疲倦或缺乏精力
5. 食欲不振或吃太多
6. 对自己很差的评价，觉得自己失败，或让家人失望
7. 注意力不集中，例如看报纸或看电视时
8. 动作或说话缓慢到别人已经察觉，或者相反，烦躁或坐立不安
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
10.这些问题对您的工作、学习、人际关系或生活质量有多大影响?
在过去的两周里，您被以下问题困扰的频率是怎样的？
1. 感到紧张、焦虑或急切不安
2. 不能停止或控制担忧
3. 对各种事情过分担忧
4. 很难放松下来
5. 因坐立不安而难以静坐
6. 变得容易烦躁或易怒
7. 感到好像将有可怕的事情发生
8.这些问题对您的工作、学习、人际关系或生活质量有多大影响?
下列表格中列出了您可能会有的感受，您觉得这些说法是否符合您自己的情况，您是否同意？请选择最符合您情况的选项。
1.我常常觉得自己不太能处理好事情
2.我发现自己为了孩子的需求，放弃自己的生活比我想象得更多
3.我觉得做父母的责任把我束缚住了
4.自从我有了这孩子，我没办法尝试新的事情
5.自从我有了这孩子，我觉得我几乎没办法做我喜欢做的事情
6.我对我自己最后一次买给自己的衣服不满意
7.我在烦恼我生活里的好几件事情
8.有了这孩子，我和我爱人的关系增添了比我想象的多得多的问题
9.我觉得孤单，没有朋友
10.当我参加聚会的时候，我通常不期待会玩得开心
11.我不像以前那么对别人有兴趣了
12.我不喜欢以前喜欢的事情了
13.我的孩子难得做让我高兴的事情
14.很多时候我觉得我的孩子不喜欢我，也不想亲近我
15.我的孩子对我笑的时候比我想象的少得多
16,当我为我的孩子做事的时候，我觉得没有人欣赏和感激我所做的一切
17.在玩的时候，我的孩子不会经常咯略地笑或者大笑
18.我的孩子学东西不像大多数孩子那么快
19.我的孩子笑得没有大多数孩子那么多
20.我的孩子能做的事情没有我期望的多
21.要让我孩子习惯新的东西，要花很多时间面且非常困难
22.我觉得我:(请按照下面的选项选择)
23.我希望我会对我的孩子有比现在更亲近和更温暖的感觉，这点现在很团扰我
24.有的时候我的孩子故意做一些事情来烦我
25.我的孩子做乎哭闹的次数比大多数孩子多
26.我的孩子通常醒来时都心情不好
27.我觉得我的孩子情绪不稳定而且很容易不开心
28.我的孩子做的一些事情实在让我很烦恼
29.当我的孩子遇到不喜欢的人或事，反应很强烈
30.我的孩子会很容易因为微不足道的小事生气，不开心
31.让我的孩子按时睡觉或吃饭比我预想的更难
32.我发现让我孩子做某些事情或者停止做某业事情(请接照下面的选项选择)
33.仔细想一想，数一数，您孩子做的让您很烦心的事情。例如:不听话，好动，哭阔，干扰，打架等(请选择右面的数字)
34.有些事情我孩子做得实在让我觉得烦恼
35.我孩子的问题比我预想的多
36.我的孩子对我的要求比大多数孩子更多
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