咨询预约登记表

你好,我是黄莹。在我们开始这段旅程之前,我想邀请你先简单介绍一下自己。这些信息将帮助我更深入地了解你,以便为你提供更加有效的支持。你所提供的所有信息都将严格保密,且仅用于咨询工作中。
1. 您的基础信息:
姓名:
年龄:
性别
信仰:
现居住地:
教育状况:
婚育状况:
联系方式:
你希望我如何称呼你:
2.

你是否曾有过自伤的想法、计划、行为?具体发生在什么时候?

3.

你是否曾有过自杀的想法、计划、行为?具体发生在什么时候?

4.

你是否曾有过伤害或杀害他人的想法、计划、行为?具体发生在什么时候?

5. 是否曾有过心理科/精神科就诊经历或诊断?
6.

是否有过往咨询经历:

7. 近三个月,睡眠情况如何?
8.

近三个月,饮食情况如何?

9. 列出你当前的主要困扰:
10. 对上一题中所列的困扰进行打分,以1-10分来注明这些困扰对你的影响程度。
影响很小(1)
影响极大(10)
11. 你对心理咨询的期待
12. 你从哪里得知我的咨询信息?
13. 你近两周方便进行咨询的时间段?
14. 请选择咨询形式
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