功能性消化不良（FD）影响因素调查问卷

您好！这是一份关于功能性消化不良（FD）影响因素的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本信息、疾病症状以及饮食、药物、心理等方面的情况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。问卷所有内容将严格保密，仅用于研究分析。感谢您的支持与配合！
第一部分：基础信息与疾病诊断（用于评估FD严重程度）
1. 性别
2. 年龄（请填写周岁）
3. 职业类别
罗马Ⅲ诊断标准
4. 餐后饱胀感（进食后感觉腹部饱胀不适）
5. 早饱感（进食少量食物后即感觉饱了，不能完成正常餐量）
6. 中上腹痛（上腹部中间位置疼痛）
7. 中上腹烧灼感（上腹部中间位置有灼热感）
8. 这些症状对您日常生活的影响程度是？
第二部分：饮食维度（评分题目）
9. 进食规律情况
每周食用以下可能诱发或加重消化不良的食物频率
10. 精加工碳水化合物类（白面包、白米、精制面条、饼干、糕点、含糖饮料、果汁等）
11. 高脂肪/油腻食品类（炸鸡、薯条、汉堡、披萨、炸串、肥肉、动物内脏、奶油制品等）
12. 含咖啡因/酒精的饮品（咖啡、浓茶、奶茶、可乐、啤酒、白酒、红酒等）
13. 辛辣刺激食物（辣椒、花椒、胡椒、咖喱、芥末、辣酱、麻辣烫等）
14. 腌制/加工食品（咸菜、泡菜、腊肉、香肠、罐头食品、酱菜等）
15. 功能性消化不良相关的精制食品（精炼植物油、高果糖玉米糖浆、人造黄油、反式脂肪酸食品等）
16. 食用上述食物后出现不适症状（上腹痛、餐后饱胀、早饱等）的频率
17. 进餐速度
18. 是否经常暴饮暴食（单次进食量明显超过日常，或进食后有撑胀感）
19. 是否因工作或生活原因出现'饥一顿饱一顿'的情况
第三部分：药物维度（评分题目）
使用可能诱发或加重消化不良的药物情况
20. 止痛消炎药（布洛芬、阿司匹林、萘普生、双氯芬酸等，用于头痛、关节痛、牙痛等）使用频率
21. 胃药（奥美拉唑、雷尼替丁、铝碳酸镁等，用于胃痛、反酸、烧心等）使用频率
22. 心血管药物（维拉帕米、地尔硫卓、普萘洛尔、阿替洛尔等，用于高血压、心脏病等）使用频率
23. 抗生素（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等，用于感染性疾病）使用频率
24. 神经系统药物（a.抗焦虑/抑郁药（舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛等）；b.抗精神病药（奥氮平、利培酮、喹硫平等）；c.抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等）；d.镇静安眠药（阿普唑仑、艾司唑仑、佐匹克隆等））使用频率
25. 激素及内分泌药物（口服避孕药、糖皮质激素、甲状腺素等）使用频率
26. 其他药物（铁剂、钾剂、双膦酸盐、化疗药物等）使用频率
27. 服药后出现胃部不适的严重程度（上腹部疼痛、烧灼感、饱胀感、恶心、食欲下降等）
28. 药物相关胃部不适对日常生活的影响程度
29. 是否使用过抗焦虑/抑郁类药物（如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等，用于改善情绪、睡眠）
30. 连续使用抗焦虑/抑郁类药物的时长
31. 使用抗焦虑/抑郁类药物期间，胃肠道不适症状的变化
第四部分：心理维度（评分题目）
Zung焦虑自评量表SAS。请根据您最近一个星期的实际情况进行选择。评分标准：正向评分题（1-4、6-8、10-12、14-16、18、20题）：从不或偶尔=1分，有时=2分，经常=3分，总是如此=4分。反向评分题（5、9、13、17、19题）：从不或偶尔=4分，有时=3分，经常=2分，总是如此=1分。
32. 焦虑自评量表（SAS）项目
  • 从不或偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是如此
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊慌
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静地坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
33. 您认为以下哪个因素对您的胃部不适（如胀、痛、早饱等）影响最大？（请排序，1为影响最大，3为影响最小）
34. 对于您的胃部不适情况，您还有其他想要补充说明的吗？
更多问卷 复制此问卷