患者鼻部状况自我评价（术前）

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄（岁）：
4. 您的床号：
5. 您的住院号：
6. 请输入您的手机号码：
7. 您的职业：
8. 您的家庭住址：
以下调查表是关于鼻塞对您的健康影响的相关问题，请您根据实际情况进行评分。
近一个月来，下述问题对您的影响有多严重？请选择最接近您感觉的那个答案。
9. 鼻子不通气或不透气
10. 鼻塞或鼻堵
11. 难以用鼻子呼吸
12. 因为鼻部症状而难以入睡
13. 在运动或用力时感觉鼻子吸气不够用
以下调查表是关于您对当前鼻部外观满意程度的相关问题，请您根据实际情况进行评分。
请选择最接近您感觉的那个答案。
14. 您对您鼻子外观的喜欢程度如何?
15. 在多大程度上您能用鼻子呼吸?
16. 您觉得您的朋友及您的亲人对您的鼻子有多喜欢?
17. 您认为您目前鼻子的外观限制了您的社交或职业活动吗?
18. 您对自己的鼻外观有多自信?
19. 您愿意通过外科手术改变您鼻子的外观或呼吸吗?
以下调查表是关于您当前嗅觉的相关问题，请您根据实际情况进行评分。
请选择最接近您感觉的那个答案。
20.
请您对嗅觉功能进行评价：
其中最低 0 分（无嗅觉功能），最高 10 分（最好的嗅觉功能）
嗅觉功能自评
0
10
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