老年人需求问卷调查

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1. 您的性别

男女

2. 您的年龄是？

≤6060-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

3. 您的身份属于？【多选题】

老党员空巢老人独居老人失独家庭残疾人困难家庭普通居民其他

4. 您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住与保姆同住

5. 您的户籍是？

本地户籍非本地户籍

6. 您的民族是？

汉族少数民族

7. 您的政治面貌是

共产党员群众其他党派人士

8. 您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病（不影响生活质量）患有慢性疾病（对于生活质量影响较大）

9. 目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病风湿性关节炎骨质疏松肿瘤慢性传染性疾病（如乙型病毒性肝炎等）眼部疾病无疾病／其它

10. 您愿意选择哪种养老模式？【多选题】

养老院居家养老社区养老旅居养老

11. 您需要的上门养老服务需求1?【多选题】

家电维修手机维修水电维修门窗维修家具维修电路维修管道维修其他

12. 您需要的上门养老服务需求2? 【多选题】

打扫卫生清洗衣物帮助洗浴剪指甲、理发剃须

13. 您需要的上门养老服务需求3?【多选题】

送餐送生活物资送药中医理疗服务家庭医生其他

14. 您需要的上门养老服务需求4?【多选题】

护工钟点工保姆陪伴外出陪诊就医收发快递跑腿代办代购代缴其他

15. 您需要的上门养老服务需求5?【多选题】

协助床上移动皮肤护理压疮护理打针输液其他

16. 以上服务是否愿意付费？

愿意不愿意（跳至18）

17. 单次服务可以接受的付费金额？

50元﹣100元100元﹣200元200元﹣300元300元以上只要服务好，多钱都可以

18. 以上服务是否愿意使用网上预订模式？

愿意不愿意

19. 您希望社区提供什么样的服务？【多选题】

读书会手机课堂志愿服务养生讲座心理疏导陪伴谈心传统文化活动文体活动手工活动夕阳红旅游定期探访其他

20. 您在接受养老服务最关注的问题是？

信任方便安全可持续其他

21. 您在生活上最需要得到帮助的内容是？

22. 您的兴趣爱好或者特长是？

23. 您认为社区服务需要改进的地方是？

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