贵州福贵康护理院长者心理健康综合评估（2026版）后测
【问卷说明】
1. 本问卷用于评估入住长者的心理与认知状态，结果仅内部使用并严格保密。
2. 建议由工作人员或家属面对面逐项询问并代填，预计15-20分钟。
【一、基本信息】
1. 1.姓名:______
2.性别:
男
女
3. 3.年龄:______岁（整数）
4.入住时长
<3个月
3-12个月
>1年
5.婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
【二、认知功能快速筛查（Mini-Cog）】请老人跟读并记住以下3个词语（评估员口述）: 苹果、硬币、火车
T1. 画钟试验（上传题，必答） 请老人在纸上画一个钟表并标出11点10分（是否画好）
是（数字正确且指针准确指向11:10）
偏差（数字完整但指针位置偏差＞±5分钟）
否（图形严重缺失/数字错误/指针不对）
T2. 词语回忆（多选，必答） 刚才的3个词是?（可多选）
苹果
硬币
火车
以上都不是
【三、抑郁症状筛查（GDS-15）】 过去一周的感受，请选“是/否”
G1. 您对自己的生活基本满意吗?
是
否
G2. 您是否放弃了许多活动和兴趣?
是
否
G3. 您觉得生活空虚吗?
是
否
G4. 您是否经常感到无聊?
是
否
G5. 您大部分时间都精力充沛吗?
是
否
G6. 您害怕会有不好的事情发生在您身上吗?
是
否
G7. 您大部分时间都感到快乐吗?
是
否
G8. 您是否经常感到无助?
是
否
G9. 您是否宁愿待在家里，也不想外出做新鲜事?
是
否
G10. 您觉得自己的记忆力比大多数人都差吗?
是
否
G11. 您觉得现在活着很精彩吗?
是
否
G12. 您觉得现在的自己很没用吗?
是
否
G13. 您觉得精力充沛吗?
是
否
G14. 您觉得您的处境毫无希望吗?
是
否
G15. 您认为大多数人比您过得好吗?
是
否
【四、焦虑症状筛查（GAD-7）】 过去两周，您出现以下症状的频率?
A1. 感到紧张、焦虑或急切
没有
几天
一半以上
几乎每天
A2. 不能够停止或控制担忧
没有
几天
一半以上
几乎每天
A3. 对各种各样的事情担忧过多
没有
几天
一半以上
几乎每天
A4. 很难放松下来
没有
几天
一半以上
几乎每天
A5. 由于不安而无法静坐
没有
几天
一半以上
几乎每天
A6. 变得容易烦恼或急躁
没有
几天
一半以上
几乎每天
A7. 感到似乎将有可怕的事情发生
没有
几天
一半以上
几乎每天
【五、社会隔离风险（Lubben简版）】S1-S5. 以下情况分别有多少人?
S1:每月至少见面/联系的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
S2:需要帮助时可以依靠的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
S3:可以谈论私事的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
S4:可以打电话聊天的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
S5:可以一起娱乐的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
【六、养老机构生活适应】
L1. 您对目前养老院生活满意吗?
满意
一般
不满意
L2. 您与室友/邻居相处融洽吗?
融洽
一般
不融洽
L3. 您每周参加机构活动的频率?
≥3次
1-2次
从不
L4. 您是否需要协助完成日常活动?
完全自理
部分协助
完全依赖
L5. 您最近一周睡眠如何?
良好
一般
很差
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