家访问卷
学生寒假居家情况调查问卷
尊敬的家长：
您好！本次问卷旨在了解孩子的寒假居家状态，问卷信息仅用于班级学情与家校共育参考，所有内容严格保密。恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的理解与配合！
一、基本信息
1. 学生姓名：__________
2. 您是学生的：__________
3. 家长联系电话：__________
二、假期生活状态
4. 学生假期日常作息是否规律？
A. 非常规律（固定起床、睡觉时间，不熬夜）
B. 基本规律（偶尔晚睡晚起，能调整）
C. 不规律（昼夜颠倒，作息混乱）
5. 学生假期是否主动参与家务劳动？
A. 经常参与（每天都做，如做饭、打扫、洗衣等）
B. 偶尔参与（每周2-3次）
C. 极少参与（几乎不做）
6. 学生假期的主要活动是（可多选）
A. 居家休息（看电视、玩手机、打游戏等）
B. 外出探亲访友
C. 参加兴趣活动（如运动、绘画、音乐等）
D. 兼职/打零工
E. 其他：
7. 学生假期外出频率如何？
A. 很少外出（每周不超过1次）
B. 偶尔外出（每周2-3次）
C. 经常外出（每天都出门）
三、安全监管情况
8. 家长是否对学生进行过寒假安全专题教育（如交通安全、消防安全、网络诈骗、防溺水、烟花爆竹安全、饮食安全等）？
A. 全面讲解，反复提醒
B. 简单提及部分内容
C. 未专门教育
9. 学生假期使用电子产品（手机、电脑等）的时间是否可控？
A. 完全可控（按约定时间使用，不沉迷）
B. 基本可控（偶尔超时，家长劝说后能改正）
C. 难以控制（长时间沉迷，不听劝阻）
10. 若学生外出，家长是否清楚其去向、同行人员和返回时间？
A. 每次都清楚，会提前沟通
B. 偶尔会问，不太清楚具体情况
C. 不过问，完全由学生自己安排
11. 学生假期是否有独自居家的情况？
A. 经常独自居家（每天超过4小时）
B. 偶尔独自居家
C. 几乎没有，始终有家人陪伴
四、亲子沟通与需求反馈
12. 您与孩子假期的沟通频率如何？
A. 每天都有深入交流（分享生活、心情）
B. 每天有简单对话（仅沟通吃饭、出行等日常）
C. 很少沟通（各忙各的，交流较少）
13. 您观察到孩子寒假的整体情绪状态如何？
A. 积极愉悦，心态平和
B. 偶尔烦躁/无聊，整体良好
C. 经常焦虑/迷茫，状态不佳
D. 其他：______
14. 您在教育孩子过程中，目前遇到的主要困惑是什么？（可多选）
A. 孩子沉迷电子产品，难以管教
B. 孩子叛逆，不愿沟通
C. 孩子作息混乱，不自律
D. 孩子外出安全让人担心
E. 没有困惑
F. 其他：
15. 您希望学校在寒假期间提供哪些帮助或支持？
A. 安全提醒通知
B. 亲子沟通技巧建议
C. 学生行为规范建议
D. 不需要
E. 其他：
16. 您对孩子寒假有哪些期望？（开放式问答）
17. 其他需要向学校反馈的情况：
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