新生入学问卷调查
请同学们客观填写问卷，按照自己的真实情况填写即可。
1.你的姓名（请如实填写）
2.你的性别
男
女
3.如果用0-100分对自己目前的家庭氛围进行总体评价，你的分数是？
0分(
0
)
100分(
100
)
4.如果用0-100分对自己总体状况进行评价，你的分数是？
0分(
0
)
100分(
100
)
5.如果用0-100分对自己目前的人际关系总体状况进行评价，你的分数是？
0分(
0
)
100分(
100
)
6.初中阶段你是否有超过三个月或者以上的时间不在学校？
有超过1年以上的时间不在学校
半年到1年左右不在学校
三个月到半年左右不在学校
没有超过三个月或是以上时间不在学校
不清楚
第一部分 在
过
去的
两
周
里, 你的生活中出现以下症状的频率有多少？请根据实际情况选择适合自己的选项。
1.做事时提不起劲或没有兴趣
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
2.感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
3.入睡困难、睡不安或睡眠不多
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
4.感觉疲倦或没有活力
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
5.食欲缺乏或吃太多
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
7.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更甚于平常
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
有几天
一半以上的日子
几乎每天
第二部分 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后，根据实际情况选择适合自己的选项。
1.感到不安、担心及烦躁
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
2.不能停止或无法控制的担心
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
3.对各种各样的事情担忧过多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
4.很紧张，很难放松下来
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
5.非常焦躁，以至无法静坐
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
6.变得容易烦恼或易被激怒
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
7.感到好像有什么可怕的事情会发生
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
第三部分 请根据你最近两周的睡眠情况，在相应的问题进行不同程度的选择。
1.描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
2.描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
3.描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
4.对您当前睡眠模式的满意度
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
5.你认为你的睡眼问题在多大程度上干扰了你的日间功能(如日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力）
A.没有干扰
B.轻微
C.有些
D.较多
6.与其它人相比，你的失眠问题对生活质量有多大程度影响
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
7.你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
A.无;
B.轻度;
C.中度;
D.重度;
E.极重度
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