绵社有为问卷2

尊敬的受访者： 您好！我们正在联合社区居委会与卫生院进行一项辖区糖尿病患者居家健康管理的问卷调查。旨在了解您的糖尿病病情、居家糖尿病管理的实际情况、存在的问题与需要，为后续的医疗健康服务设计提供依据，从而更好地为您提供服务，所有的信息我们将严格保密。感谢您的支持与参与！（注意：特殊情况可以家人代为回答，但要注意每个问题的提问方式，有家人在场也要注意这个问题）
一、基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 教育程度
5. 婚姻状况
6. 您目前和谁住在一起？
7. 和您在一起居住的有多少个人？（不包括本人）
8. 您是否需要家人照顾您的日常生活？
9. 您的主要收入来源是
10. 您已经买了哪些医疗保险？
二、糖尿病病情与治疗情况
11. 您确诊糖尿病有多少年了？
12. 您是I型还是II型糖尿病？
13. 您最近一次测量的血糖值是____mmol/L（如不清楚可不填）
14. 您目前有哪些糖尿病的并发症?
15. 您还有没有其他的疾病
16. 您目前的血糖控制（治疗）方式有
17. 您通常是在哪里获取糖尿病治疗药物的？
18. 您治疗糖尿病的用药是否能够通过医保报销？
19. 除了医保报销外，为了控制血糖您每个月还需自付多少药钱？（大概数，单位元）
20. 您有没有因为糖尿病住院治疗过？（一般因为急性并发症）
三、糖尿病居家健康管理情况
21. 您家中是否有血糖监测设备（血糖测试仪）？
22. 您最近一个月检测血糖（空腹及饭后2小时）的频率是？
23. 您每次检测完血糖后有没有做好记录？（检测时间和血糖值）
24. 您平时都是怎么检测血糖的？
25. 您最近半年有没有做过糖化血红蛋白测试？（需要抽血，能反映过去2-3个月平均血糖水平，不能≥6.5%）
26. 您为了控制血糖，您每天吃___次药，一共吃___种药。
27. 您最近有没有忘记吃药？（控制血糖的）
28. 您最近有没有按医生的要求吃药？（控制血糖的）
29. 您最近有没有发生过吃错药的情况？
30. 除了控制血糖的药，您最近是不是也在吃治疗其他疾病的药？
31. 您每天都要注射胰岛素吗？
32. 您最近有没有忘记注射胰岛素？
33. 医生让您在饮食上要注意的地方，您做到了吗？
34. 在饮食控制方面，您面临的主要困难是
35. 医生让您要适当锻炼运动，您做到了吗？
36. 你的主要运动/锻炼方式是
37. 总体而言，您认为自己的血糖控制得好不好？
38. 最近一个月，有没有出现过低血糖的情况？（心慌、手抖，虚汗、头晕甚至昏迷）
39. 最近一年，您有没有出现过突发疾病需要及时送医抢救的情况？（不一定是因为糖尿病）
40. 最近三年，您有没有去绵阳市区甚至外地的大医院看过病？（乡镇卫生院不算，不一定是因为糖尿病）
四、糖尿病患者社会支持情况
41. 当您需要就医看病时，通常由谁陪同？
42. 家人对您控制血糖的支持程度如何？（如果是家人代答，注意提问方式）
43. 家人对您居家糖尿病管理的支持方式主要是？（如果是家人代答，注意提问方式）
44. 家里有没有其他人需要您的照顾？？
45. 您大概认识几个患有糖尿病邻居或朋友？
46. 您是否经常和其他患有糖尿病的邻居和朋友交流病情和治疗方法？
47. 如果您的血糖没有控制好，您通常会向谁求助？
48. 您的家庭医生/村医  时隔多久会到您家里来一次？
49. 在家里遇到糖尿病的相关问题时，您有没有可以经常联系咨询的医生？
50. 这位经常联系的医生是
五、糖尿病对生活的影响和患者服务需求部分
51. 能不能简单说一下糖尿病给您的日常生活带来了哪些不方便？（快速记录）
52. 在糖尿病居家管理（血糖控制）与治疗方面，您有什么需要我们提供帮助的吗？（如果对方不知道回答什么，可以提示告诉他们我们的项目服务有近半年的时长，联合了乡镇卫生院和一些医院的医生）
53. 后续我们会联合社区和卫生院为糖尿病患者做服务搞活动，您是否愿意参加？
54. 您一天中哪些时间段相对比较空闲？
六、社工自填部分
55. 访谈对象居住地
56. 访谈对象或家人配合情况
57. 糖尿病患者的精神状态如何？
58. 访问过程中是否有其他家庭成员在场或代答？
59. 访谈对象（患者/家人）理解访谈问卷问题的能力
60. 如果主要是由家人代答，家人是谁？
61. 根据你的观察，访谈对象的家庭条件如何？
62. 访问中遇到的特殊问题或情况记录
63. 根据你的观察，患者糖尿病药品的放置情况（拍张照片）
64. 根据你的观察，访谈对象家里的卫生环境
65. 访谈对象的住所是否有较好的空间条件开展小组活动（只适合有一楼或者院子的住户）
66. 入户访谈员/社工姓名（两人逗号分开，入户时拍一张工作照）
67. 其他入户访谈员/社工想记录的信息
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