2型糖尿病患者足部护理行为调查问卷

尊敬的女士、先生：您好！我正在进行2型糖尿病患者自护行为的影响因素研究。本次调查采用匿名形式，您的信息将完全保密，请您放心填写。答案不分对错，请您阅读题目时结合自己实际情况，选择一个与真实情况最接近的答案，谢谢您的配合。

1. 性别
2. 年龄（岁）
3. 婚姻状况
4. 文化程度
5. 个人月均收入
6. 糖尿病患病时长（年）
7. 糖尿病家族史
8. 是否诊断以下慢性病或并发症
9. 接受糖尿病足保护健康教育
10. 您多久检查1次您的双脚？
11. 每次穿鞋前，您检查您的鞋子吗？
12. 您多久洗1次脚？
13. 每次洗脚后，您擦干双脚吗？
14. 您在脚上涂抹润肤霜类保护剂吗？
15. 第一次穿新鞋时，您有先试穿20—30min ，待足部适应后，再逐渐延长穿鞋时间的习惯吗？
16. 您穿紧身裤袜、长筒袜或者紧口的袜子吗？
17. 您多久更换1双干净的袜子？
18. 您光脚在室内走路吗？
19. 您把脚靠近电炉/火取暖吗？
20. 当您的脚有鸡眼时，您是否使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或者涂剂自行处理吗？
21. 当您的脚发生擦伤、切割伤或者烧伤时，您是否自行处理伤口？
关于足部检查
22. 您或者其他人每天常规检查一遍
23. 当穿新鞋的时候需要检查
24. 当你感觉不舒服的时候需要检查
25. 仅当你发生脚部病变的时候才检查
关于足部护理
26. 最好选择比实际鞋码大一码的鞋子
27. 您的脚可能受伤了但是您没有感觉到
28. 足部受伤后，治愈时间将比非糖尿病病人长
修剪脚趾甲时建议您
29. 修剪成脚趾尖的形状（带圆形）
30. 修剪成尖形
糖尿病自我效能
31. 我平时用餐能够遵守糖尿病的饮食规则。
32. 当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动。
33. 我能够按照医务人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素。
34. 我平时能够按照医生指示的时间测量血糖或尿糖。
35. 我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来。
36. 我平时能按照要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子。
37. 我能够依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理。
38. 我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲。
39. 当足部有问题时我能及时发现，找医生处理。
40. 当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理。
糖尿病足的预防与疾病的自我管理息息相关，请结合自身糖尿病足自我预防的过程，填写下列健康赋能问题。
41. 我会主动问医生疾病相关的内容。
42. 尽管我有这个（些）疾病，我在生活中依然会去做自己喜欢的事让自己开心。
43. 我有能力配合医生控制自己的疾病。
44. 对于我的病情，我充满希望。
45. 我可以在自己需要的时候获得更多卫生保健信息。
46. 我的疾病己经严重影响了我的生活。
47. 当我的病情出现紧急变化，我知道第一时间应该如何处理。
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