农村老年高血压患者服药依从性的现况调查问卷

                                        知情同意书
尊敬的各位爷爷奶奶:
    你们好!我是平顶山学院的一名护理学本科生。
    目前正在进行一项研究:《农村老年高血压患者服药依从性的现况调查与分析》,旨在帮助农村老年高血压患者正确认识高血压这一疾病,树立战胜疾病的信念,按时按量遵医嘱服用降压药物,定期复查。该研究需要收集高血压患者的相关情况,希望得到您的支持与配合!有以下情况需要向您说明:若您同意参与本研究,则需要您填写相应问卷。本研究将严格遵守知情同意原则、保密原则与不伤害原则。在参与本研究过程中,您的隐私及个人资料将被严格保密,本问卷采用匿名方式,您的所有答案绝对保密,没有您的允许不会对任何个人(包括您的家属)和机构透露,敬请放心。
一、人口学资料
1. 年龄:   出生      年    月      日
2.性别 
3. BMI值:    (体重kg➗身高m²)
4. 婚姻状况:
5. 子女个数 :
6. 吸烟情况 
7.饮酒情况 
8. 文化程度 
9. 月收入 
10·您的性格特点
二、疾病相关资料
1.血压值:       mmHg
2.患病时长:      年
3.高血压家族史
4.家中是否备有血压计
5.服用几种降压药
6.高血压并发症
7.高血压合并症
三·Morisky服药依从性量表     ( 请您根据自己服药的真实感受,选择最符合您的情况)
1.您是否有时忘记服药?
2.在过去的2周内,是否有一天或几天忘记服药?
3.治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
4.当您外出旅行或长时间离家时,您是否有时忘记随身携带药物?
5.昨天您服药了吗?
6.当您觉得自己的症状已经得到控制时您是否停止过服药
7.您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
8.您觉得要记住按时按量服药很难吗?
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