儿童家庭风险等级评估表
本问卷用于评估儿童家庭风险等级，以便提供相应的支持和服务。请根据实际情况如实填写。
1. 所属村／社区
2. 儿童姓名
未成年人响应红线（一旦触发，直接判定为高风险）
3. 是否触发以下任一红线情况：1.正在遭受或疑似遭受身体虐待、性侵害、精神虐待、遗弃、贩卖；2.有自伤、自杀行为或明确意图，或有伤害他人高风险；3.因家庭暴力、监护缺失导致流落街头、无家可归；4.遭受严重欺凌致身心严重伤害，或卷入违法犯罪活动；5.因家庭极度贫困、疾病、监护缺失面临生命危险；6.监护人因吸毒、服刑、重病等完全无法履行监护职责；7.因网络诈骗、诱骗面临人身或财产重大危险；8.其他可能严重危害儿童生命、健康、安全的情形
是
否
A监护风险
4. A1. 监护状况
父母双亡／事实无人抚养（3分）
父母一方死亡/失联，另一方无力抚养（2分）
监护能力严重不足（残疾、重病、精神障碍）（2分）
监护不稳定（频繁更换监护人、长期在外）（1分）
监护良好（0分）
5. A2. 父母婚姻状况
离异/丧偶且未重组，情感支持缺失（2分）
父母冲突频繁，影响儿童情绪与安全（2分）
父母关系一般，沟通较少（1分）
关系和睦，共同抚养（0分）
6. A3. 留守年限
留守＞5年，亲子分离严重（2分）
留守2-5年，亲子联系一般（1分）
留守＜2年或非留守（0分）
7. A4. 家庭关系
存在家庭暴力/虐待/遗弃（3分）
关系紧张/冲突频繁（2分）
沟通不畅/关系疏离（1分）
关系和睦（0分）
B生活保障风险评估
8. B1. 经济状况
无法解决温饱，无稳定收入（3分）
经济极度困难，依赖低保/救助（2分）
收入不稳定，时有断粮风险（1分）
基本有保障（0分）
9. B2. 居住环境
无固定住所/危房/棚户（3分）
环境脏乱/拥挤/无独立空间（2分）
条件一般，基本安全（1分）
安全整洁（0分）
C身心健康风险评估
10. C1. 身体状况
重度残疾/重大疾病/罕见病（3分）
慢性病/轻度残疾/发育迟缓（2分）
体质偏弱/常生病（1分）
健康（0分）
11. C2. 心理情绪
有自伤/自杀倾向/精神疾病（3分）
情绪严重困扰/行为问题/被诊断心理障碍（2分）
情绪偶尔低落/焦虑（1分）
积极乐观（0分）
D安全保护风险评估
12. D1. 人身安全
正遭受侵害（身体/性/精神虐待）（3分）
面临极高安全隐患（如与有暴力倾向者同住）（2分）
存在潜在危险（如独自留守、无人看护）（1分）
环境安全（0分）
13. D2. 行为安全
有严重偏差行为（违法犯罪、自伤自杀）（3分）
有逃学/网瘾/打架/欺凌等问题（2分）
偶尔有不良行为（说谎、迟到）（1分）
行为规范（0分）
14. D3. 手机使用情况
网络成瘾/遭遇诈骗/欺凌/接触不良信息（3分）
使用失控，影响学习/睡眠/健康（2分）
偶尔使用不当，家长监管不足（1分）
使用合理，家长有效监管（0分）
学业发展风险评估E
15. E1. 就学状态
辍学/长期休学/从未入学（3分）
就学不稳定/常请假/成绩严重落后（2分）
就学正常但学习动力不足（1分）
就学正常，学习态度积极（0分）
16. E2. 学业支持
无人辅导/监管，完全放任（2分）
辅导能力有限，监管不足（1分）
有良好学业支持与监管（0分）
17. 评估人
18. 评估日期
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