老年营养膳食认知问卷

1、性别

○男○女

2、年龄

3、身高

4、体重

5、您的户口所在地是:

○农村○城市

6、您有无宗教信仰 ?

○有○无

7、您之前从事的工作类型是?

○公务员○企业职工○自由职业者○农民○其他

8、您的文化程度是:

○小学及以下○初中○高中/中专○大专○本科○硕士及以上

9、您目前的婚姻情况是:

未婚已婚离异丧偶其他

10、您目前的月收入（元）是:

○无○<1000○1000~○3000~○>5000

11、您目前患有下列哪些疾病?

○冠心病○高血压○糖尿病○血脂异常/高血脂○脑卒中/中风○关节炎○癌症○慢性肺部疾病○其他慢性病

13、您目前的吸烟情况是:

○从不吸烟○偶儿吸○经常吸○已戒烟

14、您的饮食口味是:

○清淡○偏咸○偏甜○偏辣○其他

15、您日常的用餐方式是:

○在家用餐为主○在外用餐为主○混合

16、您目前的居住方式是:

○与配偶一起居住○与配偶子女一起居住○与子女一起居住○在养老机构居住○独居○其他

1. 请您对以下各行内容进行评价

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

1、我知道鸡蛋、鸡肉和鱼等食物中含有丰富的蛋白质

2、我知道糙米、燕麦等食物中富含的膳食纤维具有维护肠道健康、调节血糖等作用

3、我知道每天应摄入 1 杯牛奶、足量的新鲜蔬菜（深色蔬菜占一半）和水果

4、我知道饮食宜清淡，每日食盐摄入量不超过 5.0 g

5、我知道应主动少量多次饮水，每天饮水量不低于 1200ml

6、我知道饮食应少量多餐细软，除早中晚三餐外，可在早餐和中餐之间，中餐和晚餐之间适当加餐

7、我知道在温馨环境中用餐、与家人或朋友共同用餐可增强食欲，促进消化吸收

8、我知道高血压的发生与食盐摄入量关

9、我了解食品包装上的营养标签

10、购物时，我会看营养标签

11、通过看营养标签，我知道如何计算食物营养成分含量

12、我会主动寻求关于老年营养相关的信息

13、当遇到与饮食和营养有关的问题时，我知道通过何种渠道获取信息

14、当与医护或营养专业人员交流时，我能清楚表达自己的问题

15、我能理解医护或营养专业人员对我的营养问题做出的解答

16、我会和家人或朋友分享我从各种渠道获得的营养信息

17、为了促进健康，我会在医护或营养专业人员的指导下对自己的饮食习惯做出调整

18、我会对营养健康信息来源的可靠性做出判断

19、我会对自己和家人饮食习惯的合理性做出判断

20、我会利用了解的营养知识做出健康的饮食选择

21、我愿意运用自己知道的营养知识来帮助家人养成良好的饮食习惯

22、我赞同社区老年食堂增加常见慢性病食谱

23、我不赞同每年冬天家人腌制年货，如咸鱼、咸肉或腊肠等

一、请您回忆过去一个月的膳食摄入情况:

A1．食用米饭的次数:

①从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④每周1~2次⑤每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A2 每次米饭的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A3 食用粥、稀饭或泡饭的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦ 每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A4 每次粥、稀饭或泡饭的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A5 食用面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥每周5~6次⑦每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A6 每次面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A7 食用甜食、点心、蛋糕的次数:

①从不吃②每月少于1次③每月1~3次④每周1~2次⑤每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦ 每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A8 每次甜食、点心、蛋糕的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A9 食用油炸食物（油条、油饼）的次数:

①从不吃②每月少于1次③每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦ 每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A10 每次油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等）的食用量是:

①1/2 个及以下②1 个（2两）③3两④2 个（4两）⑤5两及以上⑥不食用

A11 食用有馅类食物（包子、馄蚀、饺子）的次数:

①从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥每周5~6次⑦每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A12 每次有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A13 食用粗杂粮（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数:

①从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥每周5~6次⑦ 每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A14 每次粗杂粮的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A15 食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数:

① 从不吃②每月少于1次③ 每月1~3次④ 每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥每周5~6次⑦每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A16 每次薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A17 食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦ 每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A18 每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是:

①50 毫升及以下②100 毫升③200 毫升④300 毫升⑤400 毫升及以上⑥不食用

A19 食用鸡蛋或鸭蛋的次数;

①从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A20 每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是:

①1/2 个及以下②2/3 个③1个④2个⑤3个及以上⑥不食用

A21 食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数:

①从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④ 每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦ 每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A22 每次红肉类菜肴的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A23 食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④每周1~2次⑤每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A24 每次家禽类菜肴的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A25 食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的次数:

① 从不吃②每月少于1次③ 每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥每周5~6次⑦ 每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A26 每次加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A27 食用河鲜类菜肴做（青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河奸等）的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥每周5~6次⑦每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A28 每次食用河鲜类菜肴的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A29 食用海鲜类菜肴（虫口带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数:

①从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④每周1~2次⑤每周3~4次⑥每周5~6次⑦ 每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A30 每次食用海鲜类菜肴伪（带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的食用量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A31 豆制品类菜肴（如豆腐、香干、素鸡、百叶结等）的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③ 每月1~3次④每周1~2次⑤每周3~4次⑥每周5~6次⑦ 每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A32 每次食用豆制品类菜肴的量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A33 食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的次数:

①从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④ 每周1~2次⑤每周3~4次⑥每周5~6次⑦ 每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A34 每次食用坚果类食物洒瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A35 食用深色蔬菜类菜如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）次数:

①从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥ 每周5~6次⑦每天1次⑧每天2次⑨ 每天3次以上

A36 每次食用深色蔬菜类菜肴的量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A37 食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的次数:

① 从不吃② 每月少于1次③每月1~3次④每周1~2次⑤ 每周3~4次⑥每周5~6次⑦ 每天1次⑧ 每天2次⑨ 每天3次以上

A38 每次食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的量是:

①1两及以下②2两③3两④4两⑤5两及以上⑥不食用

A39 食用菌菇类蔬菜（如蘑菇、香菇、草菇、平菇等）的次数: