一般情况
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1. 你的性别
男
女
2. 您的年龄
≤35岁
36–59岁
≥60岁
3. 您的工作状况
在职
退休
无业/待业
4. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
5. 您的心血管疾病病程：
＜3个月
3个月～1年
≥1年
6. 您的心脏支架植入数量：
1枚
2枚
3枚及以上
7. 您是否合并其他疾病：
高血压
糖尿病
其他
无
8. 我认为我能从心脏康复中获益不是很多
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9. 我独自锻炼时感觉不安全
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10. 我认为给予我心脏康复进程的反馈是有用的
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11. 我认为做心脏康复不是很安全
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12. 我有时候对自己的健康状况感到失望
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13. 我想了解更多如何增进健康的知识
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14. 我认为心脏康复可能会弊大于利
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15. 在心脏康复过程中遇到陌生人时，有时我会觉得不适应
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16. 在心脏康复过程中遇到与我的病情相似的患者时，我感觉挺好的
非常不同意
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17. 心脏康复很可能会严重打乱我的生活方式
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18. 对于我的外在形象（包括疾病状态、外貌等），我有点不自信
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19. 我想拥有更加积极的生活方式
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20. 即便我的医生推荐我做心脏康复，我也不做
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21. 健康状况的变化不是我能控制的
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22. 在团队环境中，我一般挺舒服
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23. 我真的不明白心脏康复有哪些作用
非常不同意
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24. 康复训练对我来说是一个全新的概念
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25. 我愿意参与到制订我的心脏康复计划中
非常不同意
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26. 我的身体提示我有严重的问题
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27. 通常情况下，心脏问题往往是由于身体受到了伤害
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28. 仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的
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29. 如果没有一些危险的事情在我身体内发生的话，我就不会有心脏问题
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30. 我害怕在体力活动/锻炼中会伤到自己
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31. 我怕会意外地伤到自己
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32. 通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化
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33. 当一个人心脏有问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼
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34. 如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重
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35. 如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解
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36. 我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱
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37. 如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好地控制心脏问题
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38. 心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己
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39. 人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视
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40. 对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全
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41. 我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情
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42. 尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的
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