罗定实验中学学生假后心理健康调查问卷
亲爱的同学:
为了解大家寒假期间的心理状态和生活情况，帮助大家更好地调节情绪、享受假期，我们开展本次问卷调查。本问卷所有答案仅用于心理健康工作分析，严格保密你的个人信息。请根据自身实际情况如实填写，感谢你的配合！
1. 班级:________ （例：高一年级1班）
2. 姓名:________
3. 性别: ________
4. 填写时间:________ （例：2026年3月1日）
一、假期生活安排
1.你是否制定了寒假生活/学习计划?（）
A.有详细计划，且严格执行
B.有大致计划，偶尔执行
C.没有计划，随意安排
2.你的寒假作息是否规律?（）
A.非常规律，按时作息
B.基本规律，偶尔熬夜/晚起
C.不规律，作息混乱
3.寒假期间，你每天花费时间最多的活动是?（可多选）（）
A.学习（作业、预习）
B.电子产品娱乐（手机、电脑、电视）
C.户外运动/兴趣爱好
D.陪伴家人/走亲访友
E.独处休息
F.其他
4.你对自己的寒假生活安排满意度如何?（）
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
二、情绪状态
1.寒假期间，你经常出现的情绪是?（可多选）（）
A.开心、愉悦
B.平静、放松
C.焦虑、烦躁
D.孤独、无聊
E.低落、郁闷
F.其他
2.如果出现不良情绪（焦虑、低落等），主要原因是?（可多选）（）
A.学业压力（作业多、担心新学期成绩）
B.亲子矛盾
C.缺乏社交、感到孤独
D.作息混乱、状态不佳
E.其他
3.当你出现不良情绪时，会如何调节?（可多选）（）
A.和家人/朋友倾诉
B.做兴趣爱好转移注意力
C.自我调节（深呼吸、冥想等）
D.憋在心里不表达
E.寻求老师/心理辅导帮助
F.其他
4.你认为自己当前的情绪状态是否影响正常假期生活?（）
A.完全不影响
B.轻微影响，能自行调节
C.较大影响，难以调节
三、人际关系
1.寒假期间，你与家人的相处情况如何?（）
A.非常融洽，经常沟通
B.比较融洽，偶尔沟通
C.一般，很少沟通
D.不融洽，经常发生矛盾
2.你与朋友/同学的联系频率是?（）
A.每天都联系
B.每周联系2-3次
C.偶尔联系
D.几乎不联系
3.你是否存在人际关系困扰（如亲子矛盾、朋友隔阂等）?（）
A.没有困扰
B.有轻微困扰，不影响生活
C.有较大困扰，难以解决
4.当出现人际关系困扰时，你是否愿意寻求帮助?（）
A.愿意，主动找家人/老师/朋友帮忙
B.犹豫，不确定是否求助
C.不愿意，想自己扛
四、自我认知与开学准备
1.你对自己寒假期间的表现评价如何?（）
A.非常满意，自律且充实
B.比较满意，有进步空间
C.一般，表现平平
D.不满意，缺乏自律
2.你对新学期是否存在担忧?（）
A.没有担忧，充满期待
B.有轻微担忧，能自行缓解
C.有较大担忧，影响心情
3.你对新学期的担忧主要集中在?（可多选）（）
A.学业压力大，难以跟上进度
B.人际关系处理
C.作息调整困难，无法适应校园节奏
D.其他
4.你是否需要学校提供开学心理调适相关帮助?（）
A.非常需要
B.有一定需要
C.不需要
五、补充建议
21. 1.你希望学校/老师提供哪些心理健康支持?___________________________________________________
22. 2.对于学校心理健康工作，你有其他建议吗?___________________________________________________
问卷结束，再次感谢你的真诚分享！
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