鼻炎症状调查

姓名
性别
年龄
电话号码
家庭住址（到小区）
就您所知，您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物：
就您所知，您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？
请为您的鼻部症状打分（评分标准：无：0分；难以忍受，影响生活及睡眠：3分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
鼻塞
流涕
鼻痒
喷嚏
请为您的鼻伴随症状打分（评分标准：按症状的有无评分：0分为无；1分为有）
  • 0
  • 1
鼻涕从咽部流过
流泪
鼻或眼部痒
鼻或口腔上额疼痛
头痛

根据前一周的表现，对症状的总体感受进行评价（0为无症状，10为非常严重），在想要的分数上选择。

鼻堵
0
10
鼻痒
0
10
喷嚏
0
10
流涕
0
10
眼痒
0
10
流泪
0
10
眼红肿
0
10
眼痛
0
10
过去一周内，您鼻塞（鼻堵）的严重程度
  • 无鼻塞
  • 轻度（可忍受，不影响活动）
  • 中度（明显不适，干扰活动）
  • 重度（无法忍受，活动受限）
请选择
过去一周内，您流涕（清水样鼻涕）的严重程度
  • 无流涕
  • 偶尔（每日≤3次）
  • 经常（每日4-10次）
  • 持续（几乎不停）
请选择
过去一周内，您鼻/眼/腭部瘙痒的严重程度
  • 无瘙痒
  • 轻度（轻微刺痒）
  • 中度（明显刺痒，需揉搓）
  • 重度（剧烈痒感，无法集中注意力）
请选择
过去一周内，您接触过敏原（如花粉、尘螨等）后症状是否加重
  • 从未加重
  • 偶尔加重（≤2次/周）
  • 经常加重（3-6次/周）
  • 总是加重（每日都加重）
请选择
过去一周，你鼻塞发作的情形？
  • 未曾
  • 极少
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常频繁
请选择

过去一周，你打喷嚏的情形？

  • 未曾
  • 极少
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常频繁
请选择

过去一周，你流眼泪(流目油)的情形?

  • 未曾
  • 极少
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常频繁
请选择

过去一周，你因鼻过敏或其他过敏症状而影响睡眠的情形?

  • 未曾
  • 极少
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常频繁
请选择

过去一周，你因鼻过敏或其他过敏症状而取消活动(例如:取消拜访有猫、狗、花园等过敏原场所)。

  • 未曾
  • 极少
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常频繁
请选择

过去一周，你鼻过敏或其他过敏症状控制的情形？

  • 完全控制
  • 控制良好
  • 稍有控制
  • 很少控制
  • 完全没有控制
请选择
我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。
22. 在下划线上写下你刚选出的3个最主要的活动：
活动1____________；
活动2____________；
活动3____________；

这3个最主要的活动在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰？

  • 没有困扰
  • 几乎没有困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
  • 未做活动
活动1
活动2
活动3

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

  • 没有困扰
  • 几乎没有困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？

  • 没有困扰
  • 几乎没有困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
精力不足
口渴
工作能力下降
疲倦
注意力难以集中
头痛
疲惫不堪
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
眼痒
流泪
眼痛

在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?

  • 没有困扰
  • 几乎没有困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
  • 很困扰
  • 极度困扰
沮丧
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
体征评分（请询问大夫）
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