老年高血压患者用药管理与行为评估
尊敬的患者：
您好！本问卷旨在了解高血压患者在用药方面的想法和习惯，所有信息仅用于科学研究，答案无对错之分且严格保密。衷心感谢您的支持！
1. 您的性别是？
A. 男
B. 女
2. 您的年龄属于哪个阶段？
A. 65-69岁
B. 70-79岁
C. ≥80岁
3. 您的文化程度是？
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的居住状况是？
A. 与家人同住
B. 独居
C. 养老机构居住
5. 您的高血压病程有多久？
A. ＜5年
B. 5-10年
C. 11-20年
D. >20年
6. 您目前的用药方案是？
A. 单种降压药
B. 两种及以上降压药联用
C. 固定复方制剂（一片药含有两种及以上成分）
7. 您服用降压药的时长是？
A. ＜1年
B. 1-5年
C. 6-10年
D. >10年
8. 您是否合并以下慢性病？（可多选）
A. 糖尿病
B. 冠心病
C. 脑卒中
D. 慢性肾病
E. 高血脂
F. 无合并症
9. 您的用药指导主要来自哪些渠道？（可多选）
A. 医生门诊指导
B. 护士健康教育
C. 家属告知
D. 病友分享
E. 网络资料
10. 近3个月您的血压控制情况如何？
A. 稳定（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）
B. 偶尔波动
C. 持续偏高
第一部分：用药认知与意愿
以下量表条目采用
Likert 5
级评分，
1=非常同意，2=同意，3=一般，4=不同意，5=非常不同意，请根据实际情况选择对应分值。
11. 我当前的健康状况依赖于服用的药物
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
12. 得病后必须坚持服药，令我很烦恼
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
13. 如果不服用药物，我没法生活
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
14. 如果不服用药物，我的病情会很重
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
15. 有时我会担心所服药物的长期效果
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
16. 我的药物对我来说很神秘（不了解）
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
17. 我未来的健康状况取决于我服用的药物
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
18. 我服用的药物扰乱了我的生活
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
19. 有时担心自己过于依赖所服用的药物
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
20. 我服用的药物可以防止疾病恶化
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
第二部分：用药依从行为
21. 您是否有时会忘记服药？
是
否
22. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
23. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
24. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
25. 您昨天服药了吗？
是
否
26. 当您自觉症状好转时是否会自行停药？
是
否
27. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
28. 你觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
一直
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