我有感到悲伤和痛苦。
我为自己没有做更多的事情而感到沮丧或生气。
我为自己的安全感到害怕。
我因为没有完成更多的事而感到内疚。
我为我的情绪反应而感到羞愧。
我担心其他人的安全。
我感觉到我的情绪将要失控。
我感到控制大小便有一定的困难。
我被发生重症药疹的事情吓坏了。
我感到自己身体冒汗，颤抖，心脏猛烈地跳动。
我感到我要昏倒了。
我认为我可能会死。
我能开怀大笑，并看到事情的有趣一面：
我的心中充满烦恼：
我平时能感到放松和自在：
我能够安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣：
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：
我对一切都是乐观地向前看：
我会突然有一种恐慌感：
我好像感到情绪在渐渐低落：
我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方面发展：
我能欣赏一本好书或一项好的广播或影视节目：
上周内，你的皮肤瘙痒或疼痛的症状重吗？
上周内，你的皮肤病变有多少次让你觉察到或者让你感到尴尬？
上周内，你的皮肤病变在多大程度上影响了购物、家务或者园艺活动？
上周内，你的皮肤病变在多大程度上影响了你的穿着？
上周内，你的皮肤病变在多大程度上影响了你的社交或休闲活动？
上周内，你的皮肤病变在多大程度上让体育运动变得困难？
上周内，你的皮肤病变使你妨碍工作或学习？
如果“否”，上周的工作或学习中，你的皮肤病变对你造成了多大的困扰？如果上题选“是”，这题请选“无”
上周内，你的皮肤病变在多大程度上给你的同伴、亲密朋友或者家人带来麻烦？
上周内，你的皮肤病变在多大程度上造成性生活的困难？
上周内，治疗过程中有多大的困难？例如使家中变得不洁净或者耽误时间