老年人养老服务需求调查表
（一）基本情况调查
A1.性别:
男
女
A2.年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
A3.户籍类型:
农业
非农业
A4.您的文化程度:
文盲及半文盲
小学
初中
中专/高中/技校
大专及以上
A5.您的婚姻状况:
未婚
己婚
离异
丧偶
A5.您的子女数量
0
1
2
3个及以上
A6.您现在在帮子女做以下事情吗【可多选】
（1）照看家
（2）做家务
（3）照看孙子女/外孙子女
（4）干农活
（5）都没有做
（6）其他情况请说明:
8. A7.您在本社区的居住时间:________年
A8.您现在家庭的月收入（或退休金）是:
1000元及以下
1001~2000元
2001~3000元
3001~4000元
4001~5000元
5000元及以上
A99. A8.您的经济来源主要是:【可多选】
（1）劳动收入
（2）子女赡养
（3）退休金
（4）个人存款
（5）政府或社会资助
（6）养老保险
（7）其他
A10.您是否参加了长期护理保险
是
否
没听说过
（二）健康状况及卫生服务利用情况
B1.平时是否吸烟
从来不吸
已戒烟
偶尔吸
每天吸
B2.平时是否喝酒
从来不喝
已戒酒
偶尔喝
每天喝
B3.您觉得目前总体健康状况如何?
很好
好
一般
不好
很不好
B4.与周围同龄老人比，您的健康状况如何?
（1）很好
（2）好
（3）一般
（4）不好
（5）很不好
B5.在过去的一年中，您是否生过病?
是
否
B6.您现在患有多少疾病
0种
1种
2种
3种及以上
B7.是否每天服药
是
否
B8.是否每天坚持锻炼
是
否
B9.目前确诊的疾病:【可多选】
（1）高血压
（2）糖尿病
（3）高血脂
（4）肿瘤
（5）心血管疾病（冠心病、心衰等）
（6）脑血管疾病（脑出血、脑梗死、老年痴呆、帕金森综合征等）
（7）肺部疾病（慢性支气管炎、慢阻肺、肺气肿等）
（8）肌肉骨骼疾病（关节炎、颈椎病、腰椎病、骨折术后等）
（9）眼部疾病（白内障、青光眼等）
（10）听力障碍（耳鸣、耳胀、中耳炎等）
（11）肠、胃、肝、胆、血液病（白血病、贫血等）
（12）其他神经性疾病（头痛、癫痫、神经衰弱、失眠等）
（13）其他
B10.您平时选择治病的医疗机构是:
○省市级三级医院
○县、区级医院
○社区（村）卫生服务站
○私人诊所
○其他
B11.您的医疗费用支付方法包括哪些:【可多选】
（1）自费
（2）公费
（3）城镇职工医疗保险
（4）城镇居民医疗保险
（5）新农合
（6）商业保险
（7）其他
B12.您是否可以承担平时所花医疗费用?
可以承担
有点困难
很困难
无力支付
B13.您去年一年自费部分的医疗费用大约为:（年/元）
0~2000元
2000~4000
4000~6000
6000~8000元
8000元及以上
B14.您认为医疗报销是否方便?
很方便
比较方便
一般
不方便
非常不方便
B15.对当前的社区卫生服务是否满意
满意
一般
不满意
B16.您每天的睡眠时间
不足4小时
4~6小时
6~8小时
8小时以上
B17.您对自己人际关系的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
B18.您是否有焦虑、忧郁等感受?
没有
偶尔有
一般
经常有
总是有
B19.您现在最担心和焦虑的问题是什么?
经济状况
健康状况
生活照护（养老问题）
家庭关系
子女或孙子女的生活
其他
B20.您目前的生活自理情况:
完全自理，不需要帮助，可正常工作或打理家务
基本自理，偶尔需要帮助，可协助工作或帮衬家务
部分自理，经常需要帮助，易疲倦/乏力，有时需要陪伴/陪同上医院
不能自理，卧床/痴呆，完全需要帮助，需要照护
B21.平时主要主要由谁照顾您?【可多选】
（1）自己
（2）配偶
（3）子女
（4）孙子辈
（5）其他亲属
（6）朋友/邻居
（7）社区工作人员/志愿者
（8）医养结合机构医护人员
（9）家政服务人员（保姆、小时工等）
（10）其他
B22.您对目前照护情况的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
（三）医养结合养老服务需求
C1.您对医养结合服务模式有了解吗?
无了解
部分了解
非常清楚
C2.您比较愿意的养老方式是?【可多选】
社区养老（社区能上门提供帮助或互助养老）
居家养老（能自我照料时，在家养老）
机构养老（希望去社区或村里距离家比较近的养老院）
机构养老（希将来不能自理时考虑去养老院）
其他
C3.您认为老年人每月支付养老费用是多少钱比较合理:
1000元以下
1000~2000元
2000~3000元
4000~5000元
5000~6000元
其他
C4.就目前自己的情况来看，您觉得子女为您养老的压力程度:
非常大
比较大
说不清楚
比较轻松
没有压力
C5.目前您生活中有哪些困难:【可多选】
（1）没有什么困难
（2）伙食不好
（3）生活照料不周全
（4）环境嘈杂
（5）空调、电视等生活设施不全
（6）没人陪伴，感到孤独
（7）生活空虚无聊
（8）室内不卫生
（9）其他
C6.就您目前的养老状况，您觉得幸福吗:
非常幸福
幸福
不确定
不幸福
非常不幸福
C8.医疗服务需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
疾病预防
诊断治疗
慢病管理
家庭病床
健康服务-定期体检
就医快捷服务和预约协助转诊服务
家庭医生上门看病、巡诊
健康知识宣传讲座
急救服务
C9.照护服务需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
医疗护理
健康教育
失能护理
日常生活照料
临终关怀
陪同看病-代办取药
上门护理
C10.日常生活照料需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
打扫卫生
安装维修
陪护出行
买菜做饭
换洗服务
送餐服务
照料服务（喂饭、穿衣、洗澡、如厕）
代领缴费
C11.康复服务需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
中医理疗
康复功能训练
改善自理能力
康复辅具选配
家庭环境改造（适老化改造）
C12.文体及心理服务需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
心理咨询、慰藉
旅游、交友活动
文化学习活动（读书交流）
体育娱乐活动（唱歌跳舞）
老人热线服务
C13.您认为您居住的社区在养老服务方面还存在哪些问题
（四）电子产品使用情况
D1.是否会使用互联网
是
否
D2.对电子产品的掌握程度
困难
比较困难
容易
比较娴熟
娴熟
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