老年慢性病患者的心理问题调查研究

尊敬的受访者：
您好！本问卷旨在了解老年慢性病患者的心理状况，问卷答案无对错之分，数据仅用于学术研究，严格保密个人信息。请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的居住方式:
4. 您的文化程度:
5. 婚姻状况:
6. 您确诊的慢性病类型（可多选）:
7. 您的患病时间:
8. 是否合并并发症
9. 经济的主要来源:
10. 医疗费用支付方式:
二、情绪状态评估
焦虑自评量表含有20个条目，采取四级评分方式，按症状出现的频度分为4个等级，没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分时间或全部时间，量表大部分项目为正向评分依次评分为粗分1、2、3、4分；第5、9、13、17、19题为反向评分题目，评分为粗分4、3、2、1分；请根据您最近一个星期的实际情况，在分数栏选出符合您的选项。
11. 焦虑自评量表
  • 没有或很少时间（1分）
  • 小部分时间（2分）
  • 相当多的时间（3分）
  • 绝大部分或全部时间（4分）
1.我感觉比往常更加过敏和焦虑
2.我无缘无故感到担心
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
5.我感到事事顺利，不会有倒霉的事情发生
6.我的四肢抖动和震颤
7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
8.我感到无力且容易疲劳
9.我感到很平衡，能安静坐下来
10.我感到我的心跳较快
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
12.我有阵阵要昏倒的感觉
13.我呼吸时进气和出气都不费力
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我必须时常排尿
17.我的手总是温暖而干燥
18.我觉得脸发烧发红
19.我容易入睡，晚上休息很好
20.我做噩梦
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