上海市浦东新区老年人心脑血管疾病及健康管理调查问卷

知情同意书：

您好！为了解上海市浦东新区老年人心脑血管疾病的发病现状及健康管理需求，助力制定更贴合实际的健康服务策略，我们开展本次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。本次问卷填写约需10-15分钟，感谢您的支持与配合！

1. 您是否同意参与本次调查？
一、基本信息
2. 您的年龄（单选）
3. 您的性别（单选）
4. 您居住在浦东新区哪个街道/镇（单选）
5. 您的居住方式（单选）
6. 您的文化程度（单选）
7. 您的月均收入（含退休金、补贴等）（单选）
8. 您的日常活动能力（单选）
二、心脑血管疾病现状
9. 您是否被医院（县级及以上）确诊过以下心脑血管疾病?（可多选）
10. 您确诊上述疾病的最长时间（单选）
11. 近1年您是否因心脑血管疾病去过医院住院或急诊?（单选）
12. 您认为目前自己的心脑血管疾病控制情况（单选）
13. 您是否定期监测与疾病相关的指标（如血压、血脂等）?（单选）
三、疾病相关危险因素
14. 您的饮食习惯更符合以下哪种情况?（可多选）
15. 您的运动习惯（单选）
16. 您的吸烟情况（单选）
17. 您是否患有以下其他基础疾病?（可多选）
18. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有心脑血管疾病史?（单选）
四、健康管理服务现状
19. 您是否签约了家庭医生?（单选）
20. 近1年，家庭医生为您提供过以下哪些心脑血管疾病专项服务?（可多选，未签约者直接选“无”）
21. 您是否使用过浦东新区的智慧健康服务?（如“健康云”APP、社区远程问诊设备等）（单选）
22. 近1年您是否参加过社区组织的关于心脑血管疾病的科普活动（如讲座、义诊）?（单选）
23. 您获取心脑血管疾病相关知识（如用药、护理）的主要渠道?（可多选）
用药服务体验：
24. 您获取心脑血管疾病相关药品时，主要通过哪种方式？（可多选）
25. 您是否享受药品配送上门服务？（单选）
26. 您对当前取药方式的便捷性评价：（单选）
27. 您是否出现过漏服、错服心脑血管疾病药物的情况？（单选）
28. 若出现过漏服/错服，主要原因是？（可多选）
康复管理服务参与情况：
29. 您是否接受过心脑血管疾病相关的康复指导或服务（如肢体功能训练、心理疏导）（单选）
30. 若您接受过康复服务，最常用的康复项目是？（可多选）
31. 您认为当前康复服务的效果如何？（单选）
五、疾病管理困难与服务需求
32. 您在管理心脑血管疾病过程中遇到的最大困难是?（可多选）
33. 您最需要以下哪些健康管理服务?（可多选）
个性化健康管理需求：
34. 您希望获得的个性化健康管理服务类型是？（可多选）
35. 若提供个性化健康管理服务，您是否愿意支付费用？（单选）
36. 若提供定制化饮食方案，您希望包含哪些内容？（可多选）
37. 若提供个性化运动计划，您更倾向于哪种运动场景？（可多选）
家庭支持类需求：
38. 在疾病管理中，您是否需要家庭相关的支持服务？（可多选）
39. 您希望家人接受的照护技能培训，优先哪些内容？（可多选）
应急管理需求：
40. 您是否配备了心脑血管疾病应急设备或工具？（可多选）
41. 若社区提供免费应急设备租赁，您最想租用哪种？（可多选）
42. 您希望紧急呼叫设备具备哪些功能？（可多选）
健康素养提升需求：
43. 您更倾向于通过哪种形式获取心脑血管疾病知识？（可多选）
44. 若提供视频课程，您希望视频具备哪些特点？（可多选）
45. 若参加病友交流小组，您希望交流的话题是？（可多选）
46. 您对目前浦东新区社区提供的心脑血管疾病管理服务满意度如何?（单选）
再次感谢您的配合！感谢您参与本次调查问卷填写！
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