乳腺癌术后化疗患者心理健康调查问卷[复制]

您好!这是一份了解您术后心理状态的调查问卷，填写问卷将花费您约5分钟的时间。请您仔细阅读条目后根据您的实际情况作答。这项研究的结果将有助于医护人员为制定改善患者术后心理健康的措施提供理论支持。答案无对错之分，所有内容均为匿名填写，不会泄露您的任何个人信息，请方向填写。

您的年龄是?

您的性别？

男女

您的最高学历（含目前在读）是? 【单选题】

小学初中高中/中专/技校大学专科大学本科硕士研究生及以上

婚姻状况【单选题】

未婚已婚离异丧偶

职业【单选题】

工人/农民机关企事业单位职工公务员/事业单位个体经营学生退休无业其他（请注明）

在职情况【单选题】

在职病休/离职退休无业

家庭居住地【单选题】

城市农村

医疗费用支付方式（可多选）

城镇职工医保城乡居民医保商业保险自费其他（如水滴筹等慈善救助）

9. 请填写以下信息

确诊乳腺癌时间:___年___月

手术方式【单选题】

保乳手术全乳切除术全切后乳房重建术腋窝手术乳房根治术乳房癌扩大根治术

指导语：请仔细阅读每个题目，并根据自己的实际情况，选择相应的数字。

答案没有对错之分，请你根据第一反应如实做答。

很不同意
不同意
同意
很同意

1.我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善

2.我觉得家人并不像我想要的那样与我亲近

3.在大多数时间里我都很难知道要怎么做，因为我不知道别人对自己的期望是什么

4.我经常感到自己无法参与别人正在做的事情

5.几乎没有人真正关心我的内心感受

6.有时我不能确定我到底是谁

7.我经常怀疑我是否会成为我想成为的人

8.与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞

9.如果我真的有选择的话，那我会选择以一种与现在完全不同的方式来生活

10.如今当我遇到问题或需要别人帮助时，我很难指望他们

11.当我表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我

12.我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中

13.对我来说，日常所做的事情大多数都很有价值、很有意义

14.当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们

15.我总是感觉我与其他朋友有很多的共同兴趣

指导语：请仔细阅读每个题目，并根据自己的实际情况，选择相应的数字。

答案没有对错之分，请你根据第一反应如实做答。

几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样

1.对自己的缺点和不足，我持不满和批判的态度

2.当我情绪低落时，我容易纠结于不顺心的事情

3.遇到困难时，我会把困难看成是生活的一部分，是每个人都会经历的

4.当我想到自己的缺点时，我会感到更加孤立与孤单

5.当我心情不好时，我会更关爱自己

6.当我在一些对自己来说重要的事情上失败后，我会不断地想自己的不足

7.当我倒霉的时候，我会提醒自己：其实这世上有很多人和我一样不走运

8.处境艰难时，我通常会对自己很苛刻

9.遇到烦心事时，我会尽量让自己的情绪保持稳定

10.当我感到自己在某些方面不足时，我尽量提醒自己：大部分人和我一样，都不完美

11.对于我性格中那些自己不喜欢的方面，我不能容忍

12.当我经历艰难困苦时，我会关心自己、善待自己

13.当情绪低落时，我会觉得大多数人可能比我快乐

14.当一些令人痛苦的事情发生时，我尽量用平和的心态来面对

15.我尽量把自己的失败看成人生经历的一部分

16.当我意识到自己的缺点时，我会对自己失去信心

17.当我在一些对自己重要的事情上失败时，我会尽量全面、客观地看待这些事情

18.当我很努力去争取某样东西时，我觉得其他人得到同样的东西一定会比我轻松些

19.经历困苦时，我会善待自己

20.当某些事使我心烦时，我容易受情绪控制而失去理智

21.经历困苦时，我对自己有点冷酷无情

22.当情绪低落时，我尽量用好奇与开放的心态去面对

23.对自己的缺点和不足，我持宽容态度

24.当一些痛苦的事情发生时，我会夸大它对我的影响

25.在一些对自己重要的事情上失败时，我容易觉得是自己一个人在承受失败，感到孤独

26.我尽量去理解和包容自己性格中自己不喜欢的方面

指导语：请仔细阅读每个题目，并根据自己的实际情况，选择相应的数字。

答案没有对错之分，请你根据第一反应如实做答。

从不
很少
有时
时常
经常

1.避免告诉直系亲属以外的其他人，我在接受乳腺癌治疗

2.我感觉当别人知道我在接受乳腺癌治疗时会歧视我

3.知道我在接受乳腺癌治疗的朋友，都能支持和理解我

4.我不想让别人知道我在接受乳腺癌治疗

5.我曾听到别人讨论关于接受乳腺癌治疗不利的事情

6有人建议我降低对生活的期望，因为我在接受乳腺癌治疗

7.我可以被公平对待，即使别人知道我在接受乳腺癌治疗

8.在媒体上看到一些关于接受乳腺癌疾病的事情，我认为这些是不利的

9.我担心别人会因为我在接受乳腺癌治疗而疏远我

最后，我们想邀请您对自己的心理痛苦程度进行打分，请根据最近的真实感受，用一个0-10分的数字表示您的整体痛苦程度，0分代表‘完全没有痛苦’，10分代表‘极度痛苦’。这个痛苦评估包括疾病症状、治疗副作用、经济压力、家庭关系变化、社会关系变化，对疾病预后和未来的担忧等多个方面。您的回答没有对错之分，请根据您的实际情况如实填写，再次感谢您的配合！

完全没有痛苦(0)

极度痛苦(10)

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