南宁市养老机构老年人健康状况调查问卷
欢迎参加本次问卷调查，本问卷旨在了解南宁市养老机构老年人的健康状况。请您根据实际情况作答，您的回答对我们非常重要。题目无对错之分，我们将对您的信息严格保密。感谢您的参与！
1. 您的性别是
男
女
2. 您的出生年份是 年 月___
3. 您的受教育程度是
小学及以下（包括未上过学）
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您目前的婚姻状况是
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 您入住本养老院有多长时间了
不到1年
1年至3年（含3年）
超过3年
6. 您平均每月的退休金/养老金大概在哪个范围
2000元以下
2000-4000元
4000元以上
7. 您的家人或亲友通常多久来看望您一次
每周至少1次
每月1-3次
很少或几乎没有
第二部分：健康与活动情况
8. 您进行体育活动的频率是
规律（每周至少3次，每次不少于30分钟）
偶尔（每周1-2次）
很少或从不
9. 您进行智能训练活动（如下棋、打牌、看书、玩益智游戏等）的频率是
规律（每周至少3次）
偶尔（每周1-2次）
很少或从不
10. 您参加机构组织的社会活动的频率是
规律（机构组织时，我大多会参加）
偶尔（看兴趣，偶尔参加）
很少或从不
11. 您的身高与体重是多少 身高 厘米（cm）___ 体重 公斤（kg）___
12. 您是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病（中风等）
慢性肺病（如慢阻肺）
关节炎
恶性肿瘤
其他
13. 您目前每天需要长期服用的药物有几种（不包括临时的感冒药等）
0-4种
5种及以上
14. 您在日常行走或活动时，是否需要使用辅助工具（如拐杖、助行器、轮椅等）
是
否
15. 总的来说，您觉得您目前的身体健康状况怎么样
好
一般
差
第三部分：日常生活活动能力评估
16. 进食
完全独立，无需帮助（10分）
需要部分帮助，如切碎食物（5分）
完全需要他人喂食（0分）
17. 洗澡
可独立完成（5分）
需要部分帮助或监督（0分）
18. 修饰（如洗澡，洗脸，刷牙）
可独立完成（5分）
需要部分帮助或监督（0分）
19. 穿衣
可独立完成（10分）
需要部分帮助，如扣扣子（5分）
完全需要他人帮助（0分）
20. 控制大便
完全能控制，无失禁（10分）
偶尔失禁（每周小于等于一次）（5分）
完全失禁（0分）
21. 控制小便
完全能控制，无失禁（10分）
偶尔失禁（每周小于等于一次）（5分）
完全失禁（0分）
22. 如厕
完全独立（10分）
部分需要帮助，如整理裤子（5分）
完全需要他人帮助（0分）
23. 床椅转移
完全独立，无需帮助（15分）
需要少量帮助或监督（10分）
需要大量帮助（两人搀扶）（5分）
完全无法转移，卧床（0分）
24. 平地行走或使用轮椅
可独立行走45米以上（15分）
需要人搀扶或使用助行器可行走45米（10分）
可独立操作轮椅行走45米（5分）
完全需要他人帮助（0分）
25. 上下楼梯
可独立上下楼梯（10分）
需要搀扶或辅助（5分）
完全无法上下楼梯（0分）
中文版Tilburg衰弱量表 (TFI)
A. 生理维度
26. 您感觉自己体力不佳吗
是
否
27. 您在行走时有困难吗
是
否
28. 您在维持身体平衡方面有困难吗
是
否
29. 您觉得您的听力有问题吗
是
否
30. 您觉得您的视力有问题吗
是
否
31. 您有过非意愿的体重下降吗
是
否
32. 您感觉自己手部力量下降了吗
是
否
33. 您在过去一年中是否经历过3种或以上的慢性病
是
否
B. 心理维度
34. 您觉得自己记忆力变差了吗
是
否
35. 您是否会感到情绪低落、沮丧
是
否
36. 您是否会感到紧张或焦虑
是
否
37. 您能应对自己遇到的问题吗
是
否
C. 社会维度
38. 您会感到孤独吗
是
否
39. 您从周围的人那里得到的社会支持足够吗
是
否
40. 您想念过世的亲人或朋友吗
是
否
关闭
更多问卷
复制此问卷