肩关节镜术后疗效评估问卷
欢迎参加本次肩关节镜术后疗效评估，请根据您的真实情况如实作答。
1. 您的姓名：
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
4. 评估日期
5. 患侧
左
右
双侧
6. 住院号/门诊号
7. 您的手机号码：
8. 病程时长
9. 评估类型
初评
术后随访
10. 术后随访时间
11. 您是否有既往病史？
无
有
12. 请具体描述您的既往病史：
13. 您的肩关节存在疼痛吗？
存在
不存在
14. 请在图像中画出您疼痛的位置
选择文件
15. 您有夜间肩关节疼痛症状吗？
是
否
16. 您吃止痛药物吗（如阿司匹林、布洛芬、泰诺等）？
是
否
17. 您服用麻醉镇痛药吗（如可待因或更强的药物）？
是
否
18. 您每天平均吃多少片药？
19. 您今天的疼痛程度怎么样？
一点都不疼(
0
)
最严重的疼痛(
10
)
20. 您的肩关节感觉到不稳定吗（就好像要脱位的感觉）？
有
没有
21. 您感觉您的肩关节有多不稳定？
非常稳定(
0
)
非常不稳定(
10
)
22. 请评估您进行以下日常生活活动的困难程度（针对患侧肩关节）：
不能做到
做起来非常困难
做起来有些困难
没有困难
穿上外套
患侧肩关节压在下面的侧躺位睡觉
洗澡时洗后背或在后面系上胸罩的扣子
上厕所
梳头
用手触及高的架子上的东西
将10磅（4.54公斤）重物举高超过肩关节高度
过头位扔球
能够进行的日常的工作
能够进行的日常的运动
23. 您的疼痛程度如何？
重度
中度
轻度
无
24. 您的正常生活受影响程度如何？
完全受到影响
1
2
3
4
5
完全不受影响
25. 您的正常娱乐/运动受影响程度如何？
完全受到影响
1
2
3
4
5
完全不受影响
26. 您的睡眠情况如何？
因肩痛难以入眠
因肩痛难以入眠，但最后能入睡
睡眠正常
27. 您的手无痛活动能达到的位置？
上抬到腰际
上抬到剑突
上抬到颈部
上抬到头顶
举过头顶部
28. 您的肩关节上举角度？
0°~30°
31°~60°
61°~90°
91°~120°
121°~150°
151°~180°
29. 您的肩关节外展角度？
0°~30°
31°~60°
61°~90°
91°~120°
121°~150°
151°~180°
30. 您能做到以下外旋动作吗？（每个能做到得2分）
手放于头后，肘可向前
手放于头后，肘可向后
手放于头顶，肘可向前
手放于头顶，肘可向后
手可完全举过头顶
31. 您的内旋动作能达到的位置？
手背触到大腿外侧
手背触到臀部
手背触到腰骶部
手背触到腰部（L棘突）
手背触到 T 棘突
手背触到肩胛间区（T及以上）
32. 您的肌力等级？
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
33. 您的疼痛程度（UCLA标准）？
持续性疼痛并且难以忍受;经常服用强镇痛药物
持续性疼痛但是可以忍受;偶尔服用强镇痛药物
休息时不痛或者轻微疼痛，轻微活动时出现疼痛，经常服用水杨酸盐制剂
仅在重体力劳动或特殊运动时出现疼痛偶尔服用水杨酸盐制剂
偶尔出现疼痛并且疼痛很轻微
肩关节无疼痛
34. 您的功能程度（UCLA标准）？
不能使用上肢
仅能够轻微活动上肢
能做轻家务劳动或者大部分日常生活
能做大部分家务劳动、购物、开车;能梳头、自己穿衣，包括系胸罩
仅轻微活动受限;能进行举上臂超过肩关节高度的工作
肩关节活动正常
35. 您的主动向前侧屈曲活动角度？
<30°
30°~45°
45°~90°
90°~120°
120°~150°
>150°
36. 您的向前屈曲肌力等级？
0级（无肌肉收缩）
1级（肌肉收缩）
2级（差）
3级（可）
4级（良）
5级（正常）
37. 您对肩关节的满意度？
满意、较以前好转
不满意、比以前差
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