留守儿童心理健康教育调查问卷
亲爱的同学:
你好！这份问卷旨在了解你的心理状态与生活情况，所有答案无对错之分，数据仅用于学术研究，会严格保密你的个人信息。请根据自身真实情况作答，感谢你的配合！
1.你的性别是?
A. 男
B. 女
2.你的年级是?
A. 1-2年级
B. 3-4 年级
C.5-6年级
3.父母外出务工的总时长是?
A. 1 年以内
B. 1-3 年
C. 3-5 年
D. 5 年以上
4.你主要和谁一起生活?
A. 祖父或外祖父母
B. 亲戚
C. 独自生活
D. 其他
5. 你平均每周与父母联系的次数是?
A. 1 次及以下
B. 2-3 次
C. 4-5 次
D. 6 次及以上
6.和父母联系时，你更愿意聊什么?
A. 学习情况
B. 生活趣事或烦恼
C. 随便聊聊
D. 不想聊
7.你觉得自己容易感到孤独吗?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
8. 遇到不开心的事，你会主动向他人倾诉吗?
A. 会，主动找家人 或 老师 或 同学
B. 偶尔会
C. 很少
D. 从不
9. 你对自己的整体评价是?
A. 很满意
B. 比较满意
C. 不太满意
D. 很不满意
10. 你愿意主动参加班级或学校的集体活动吗?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
11. 和同学发生矛盾时，你通常会?
A. 主动沟通解决
B. 找老师 或 长辈帮忙
C. 冷战
D. 争吵 或 逃避
12. 你是否经常感到紧张、焦虑（比如担心考试、害怕犯错）?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
13. 你对学习的态度是?
A. 很感兴趣，主动学习
B. 一般，按要求完成
C. 不太喜欢
D. 非常抵触
14. 你觉得老师是否关注你的心理状态?
A. 非常关注
B. 比较关注
C. 很少关注
D. 完全不关注
15. 老师经常对你们开展心理健康教育吗?
A. 经常
B. 较少
C. 偶尔
D. 没有
16. 学校是否开设了心理健康课程?
A. 有
B. 没有
C. 偶尔有
17. 学校开设心理健康教育的形式?
A. 班会
B. 专题讲座
C. 板报
D. 其他
18. 老师对你进行心理教育，主要采取什么形式?
A. 理论说教
B. 举例说明
C. 心理培训
D. 其他
19. 在其他课程中老师会讲到心理健康的知识吗?
A. 经常讲到
B.偶尔讲到
C. 没讲过
20. 你所在的学校每学期一般进行几次专题心理健康教育活动?
A.0次
B.1至2次
C.3至4次
D.5次以上
21.你喜欢怎样的心理健康活动?
A. 班会
B. 专题讲座
C. 板报
D. 其他
22. 你希望学校为你提供哪些帮助?（可多选）
A. 更多心理辅导
B. 亲子见面交流机会
C. 兴趣活动
D. 学习辅导
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