农村老年人养老服务设施情况调查问卷

尊敬的受访者:

您好!我是贵州师范学院统计学专业的本科生,现围绕农村老年人养老服务设施情况开展学术调研,旨在为完善农村养老服务体系、提升老年人社区参与质量提供科学参考,助力相关研究与政策优化。本次调查采用匿名形式,所有收集到的数据仅用于学术研究,严格遵守保密原则,不会泄露您的个人信息。问卷填写大约需要15-20分钟,请您根据自身实际情况如实作答。对于您的支持与配合,我们深表感谢!

贵州师范学院统计学专业调研小组

2026年1月


指导语:1. 选择题请在符合您情况的选项前的□上划“√”;2. 多选题可选择多个符合条件的选项,单选题仅选择一项;3. 标有“______”的空白处请直接填写相关内容。

Q1. 您的性别:
Q2. 您的年龄:
Q3. 您的文化程度:
Q4. 您的婚姻状况:
Q5.1. 您的居住状况:
Q5.2. 您目前的日常照料者
Q6. 您的子女数量:
Q7. 您的主要经济来源:
Q8.1. 您的健康状况:
Q8.2. 您是否患有慢性病(高血压、糖尿病、关节炎、脑血管疾病、心脏病等)
Q8.3.您在居家养老的过程中想需要的医疗健康服务有哪些?(可多选)
Q9. 您对 “社区居家养老服务”(定义:以家庭为基础,由社会提供各类支持性服务的养老模式)的了解程度:
Q10. 您目前最需要的社区居家养老服务类型:(多选题)
Q11. 您目前在养老中遇到的主要困难(可多选)
Q12. 您更倾向于获取社区居家养老服务的渠道:
Q13. 您对居委会/社区组织的了解程度:
Q14. 您是否接受过居委会/社区组织提供的社区居家养老服务:
Q15. 您接受过居委会/社区组织提供的社区居家养老服务类型:(多选题)
Q16.(接受过服务者作答)您对居委会/社区组织提供的社区居家养老服务的整体评价:
Q16.(未接受过服务者作答)您未接受居委会/社区组织社区居家养老服务的主要原因:(多选题)
Q17. 您愿意继续接受/尝试居委会/社区组织社区居家养老服务的程度:
Q18. 您认为社会组织参与农村居委会/社区居家养老服务最需要提升的方面:(多选题)
Q19. 您认为政府在支持社会组织参与农村居委会/社区居家养老服务方面应开展的工作:(多选题)
Q20. 您对农村居委会/社区居家养老服务的其他意见或建议:
Q21.您是否有入住养老机构的意愿?
再次感谢您的积极参与和大力支持!祝您身体健康、生活愉快!
更多问卷 复制此问卷