孕期因素与婴儿特异性皮炎(AD)关联调查问卷

1.

姓名

2.

出生日期

3. 职业
4. 预产期
5. 身高（cm）
6. 体重（kg）
7. 目前孕期阶段
8. 文化程度
9.

孕前月经是否规律：

10.

月经持续时间：

11.

平均月经周期长度：

12.

末次月经时间

13.

孕期合并症（可多选）

 孕期分阶段睡眠模式（请根据不同孕期阶段分别填写）

14.

每晚实际睡眠时间：

  • ＜6 小时
  • 6-8 小时
  • ＞8 小时
  • 未到该孕期阶段
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
15.

夜间平均醒来次数：

  • 0 次
  • 1次
  • 2 次
  • ≥3 次
  • 未到该孕期阶段
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
16.

每次醒来后清醒持续时间：

  • ＜10 分钟
  • 10-30 分钟
  • ＞30 分钟
  • 无法入睡
  • 未到该孕期阶段
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
17.

失眠困扰（如入睡困难 > 30 分钟、夜间易醒、早醒）：

  • 无
  • 偶尔（＜3 晚 / 周）
  • 经常（3-5 晚 / 周）
  • 几乎每天（≥6 晚 / 周）
  • 未到该孕期阶段
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
18.

总体睡眠质量评分：

  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）

孕期分阶段生活事件体验（请根据不同孕期阶段分别填写）

19.

孕早期（妊娠 1 - 13 周 6 天）

在本孕期阶段，以下生活事件是否发生，以及对您精神状态影响程度如何

  • 无影响或未发生
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极重影响
发现自己怀孕
对怀孕感到焦虑不安​
与配偶就育儿观念产生分歧
工作压力大，担心影响胎儿
家庭成员生病或受伤​
经济状况出现波动​
20.

孕中期（妊娠 14 - 27 周 6 天）

在本孕期阶段，以下生活事件是否发生，以及对您精神状态影响程度如何

  • 无影响或未发生
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极重影响
感受到明显的胎动，情绪波动
因身体变化而感到不自信​
夫妻关系出现小摩擦​
工作内容或环境调整，影响孕期状态
得知好友或亲戚负面的生育经历
家中有重大事务需要操心
21.

孕晚期（妊娠 28 周及以后）

在本孕期阶段，以下生活事件是否发生，以及对您精神状态影响程度如何

  • 无影响或未发生
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极重影响
对即将分娩感到恐惧和焦虑
与家人在分娩方式选择上意见不一
担心胎儿健康状况​
身体不适，行动不便带来困扰​
家庭经济为迎接宝宝出现压力​
与邻里或同事发生不愉快
22. 孕期用药情况（多选）
  • 无
  • 孕早期
  • 孕中期
  • 孕晚期
抗生素使用
益生菌补充
23.

维生素D补充

24.

叶酸补充

妊娠期分阶段呕吐情况（请根据不同孕期阶段分别填写）

25.

呕吐频率：

  • 无呕吐
  • 1-2 次 / 周
  • 3-5 次 / 周
  • 每日 1 次
  • 每日≥2 次
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
26.

呕吐持续时间：

  • 无
  • ＜1 周
  • 1-2 周
  • 3-4 周
  • ＞4 周
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
27.

呕吐高发时段（可多选）

  • 无呕吐
  • 晨起
  • 餐后
  • 夜间
  • 无固定时段
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）
28.

伴随症状（可多选）

  • 无呕吐
  • 恶心
  • 食欲不振
  • 体重下降
  • 头晕 / 乏力
孕早期（妊娠 1-13 周 6 天）
孕中期（妊娠 14-27 周 6 天）
孕晚期（妊娠 28 周及以后）

生活方式与环境暴露

29.

您近1个月的情绪状态是

30.

胎儿健康焦虑

  • 从未
  • 有时
  • 经常
  • 总是
你是否担心胎儿不健康（如畸形等）
你是否担心孩子的智力发育有缺陷
你是否担心自己的饮食习惯会影响胎儿
你是否担心生病会对胎儿造成影响
31.

分娩与生活方式焦虑

  • 从未
  • 有时
  • 经常
  • 总是
你是否担心分娩时的疼痛
你是否担心分娩时发生难产
你是否担心以前的不良生活方式会影响妊娠
32.

家庭与社会压力

  • 从未
  • 有时
  • 经常
  • 总是
你是否担心孩子的性别不符合家人期望
你是否担心怀孕会对家庭经济造成压力
33. 身体与心理适应标题
  • 从未
  • 有时
  • 经常
  • 总是
你是否担心怀孕导致体形改变
你是否担心怀孕后对配偶的吸引力下降
你是否担心自己没有做好当母亲的思想准备
34.

孕前吸烟/二手烟暴露情况

  • 无
  • ＜1支/天
  • 1-5支/天
  • ≥6支/天
主动吸烟
被动吸烟（家庭/工作环境）
35.

饮食结构（近3个月频率）

  • 无
  • ＜3次/周
  • 3-5次/周
  • 每日1次
  • 每日≥2次
蔬菜/水果
乳制品（牛奶/酸奶/奶酪）
红肉 (猪/牛/羊肉等)
加工肉类(火腿、香肠、培根等)
鱼类
坚果 (核桃、杏仁等)
全谷物/杂粮 (糙米、燕麦、全麦面包等)
加工食品/快餐 (方便面、薯片、汉堡等)
主食（大米、面粉）
36.

饮食是否规律

37.

宠物饲养

38.

消毒剂使用频率

39.

居住环境阳光照射情况

40.

工作或生活中是否接触以下物质或环境 (可多选)

41.

过敏相关家族史

  • 无
  • 特应性皮炎
  • 哮喘
  • 过敏性鼻炎
  • 食物/药物过敏
您的母亲
您的父亲
您的（外）祖父母
您的同胞兄弟姐妹

分娩与喂养计划及其他信息

42.

分娩方式

43.

喂养意愿

贫血相关情况

44.

是否被诊断为孕期贫血

45.

贫血类型（可多选）

46.

是否因此补充铁剂

居住史

47.

在合肥居住时间

48.

居住环境

49.

居住地的室外空气污染程度

50.

住所是否靠近主要交通干道或高速公路(如200米内)

51.

室内环境(可多选)

请在此输入说明文字
52. 无需作答，感谢您的配合
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