医养结合养老服务体系需求调查问卷
一、个人及家庭特征
1. A1 您的性别
男
女
2. A2 您的年龄是
60岁以下
60-70
70-80岁
80岁以上
3. A3 您的受教育程度
小学及以下
初高中
大专及本科
研究生及以上
4. A4 您现在的赡养资金最主要来源是
退休金
子女赡养
享受国家最低生活保障
储蓄投资
其他
5. A5 您的健康状况如何
健康
不健康
6. A6 如果不健康是否有以下疾病（可多选）
高血压
心脑血管疾病
慢性呼吸道疾病
阿尔兹海默症及其他形式的痴呆
骨质疏松
关节炎和骨关节病
视听力受损
其他
7. A7 您选择该机构的首要因素
地理位置
医疗条件
服务质量
收费价格
子女无法照料
8. A8 您入住所在机构的时长
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
9. A9 平均月收入是
3000元及以下
3001-3999元
4000-4999元
5000元及以上
二、目前对医养结合机构的认识及需求调查
10. B1在此之前，您是否听说和了解医养结合式养老模式
从未听说
听说过但不是特别了解
基本了解
十分清楚
11. B2您更倾向于以下哪种医养结合模式
“医办养”模式:医疗机构利用自身资源开展养老服务。
“养办医”模式:养老机构内设医疗机构，提供医疗服务。
“医养协作”模式:医疗机构与养老机构签订合作协议，共同开展服务。
“社区居家医养结合”模式:在社区内整合医疗和养老资源，为居民提供服务。
“互联网+医养结合”模式:借助互联网技术，实现远程医疗、健康管理等功能。
12. B3您是否需要以下生活照料服务（可多选）
助餐
助厕
助浴
助行
均不需要
13. B4您是否需要以下医疗护理服务（可多选）
常见病治疗
医学康复
紧急救援
卧床护理
均不需要
14. B5 您是否需要以下健康管理服务（可多选）
建立健康档案
定期体检
用药指导
康复训练
均不需要
15. B6 您是否需要以下精神慰藉服务（可多选）
负面情绪疏导
心理咨询
隐私与尊严维护
开展文娱活动
均不需要
16. B7 您是否需要以下自我实现服务（可多选）
生活互助
智能手机培训
兴趣培养
志愿者参与
均不需要
17. B8 您认为所在机构提供的医养结合服务还存在哪些不足（可多选）
服务价格高昂
服务设施不完善
服务内容单一,不能满足需求
工作人员态度不好
整体环境难以融入
其他
18.
三、满意度调查
非常不满意
不太满意
一般满意
比较满意
非常满意
C1 您对所在机构医疗和养老服务设备方面的态度
C2 您对所在机构医护人员专业知识和服务态度的满意度
C3 您对所在机构生活照料及关怀服务方面的态度如何
C4 您对医养结合养老服务的结合程度评价如何
四、对医养结合的期望
19. D1 您认为机构未来应该重点发展哪些方面（可多选）
提高医疗服务水平
增加照护人员培训
改善养老设施
降低养老费用
其他(请注明)
20. D2您希望机构服务人员具备以下哪些基本技能（可多选）
医疗保健指导
基本医疗技能
专业护理技能
健康跟踪调查
心理疏导
21. D3 您对所在机构的其他建议▁▁▁▁▁
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