自贡市大安区老年社区服务调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的身体状况
非常健康几乎不生病
基本健康偶尔生病
不太健康有一种慢性病
非常不健康两种慢性病及其以上
4. 您患有以下哪些慢性病（多选）
以下都没有
高血压
高血脂
糖尿病
5. 子女数量
0人
1-3人
4人及以上
6. 生活照料服务
十分不满意
比较不满意
一般满意
比较满意
十分满意
生活设施完善且符合适老化设计
服务人员的态度、能力让老年人放心
及时提供饮食、卫生等生活基本服务
建立家属沟通与反馈机制
起居照料、饮食餐饮、卫生清洁等生活服务全面
定期对服务人员开展培训工作
对生活习惯不同的老年人提供个性化服务
7. 医疗康复服务
十分不满意
比较不满意
一般满意
比较满意
十分满意
配备基础医疗卫生设备
医务人员的专业技术水平及素养良好
急诊或转诊服务速度
医疗护理项目内容全面
药品与医疗设备定期维护和检查
对医疗护理需求不同的老年人提供个性化医疗护理服务
8. 康复保健服务
十分不满意
比较不满意
一般满意
比较满意
十分满意
康复保健人员提供专业的健康指导方案
针对老年人的健康状况，及时开展康复训练
及时与家属沟通康复进展
提供身体机能评估、预防保健、中医康复服务等内容
为身体状况不同的老年人提供个性化康复方案
9. 精神慰藉服务
十分不满意
比较不满意
一般满意
比较满意
十分满意
提供完善娱乐活动设施、场地
慰藉人员具有良好的专业性和亲和力
及时对有需要的老年人提供心理咨询、疏导等服务
定期开展教育、娱乐活动
根据老年人的实际情况及喜好开展活动
10. 您对社区医养结合服务的整体满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
11. 您向其他老年人推荐本社区医养结合服务的可能性有多大？
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
12. 您最希望社区加强哪方面的医养结合服务?
A. 增加家庭医生上门频次
B. 完善社区康复设施
C. 提供更多健康教育与讲座
D. 增设日间照料中心
E. 优化助餐/助浴服务
F. 加强心理健康服务
G. 降低服务费用
H. 提高紧急救援响应速度
I. 其他
13. 您认为当前医养结合服务存在的主要问题是什么?
A. 服务项目较少
B. 服务质量不高
C. 服务人员不足
D. 医疗与养老衔接不畅
E. 费用偏高
F. 信息宣传不到位
G. 服务时间不便
H. 其他
14. 您对自贡市大安区社区老年人医养结合服务的其他意见或建议？
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