凉山彝族自治州近60岁以上老年人口腔健康状况调查问卷

您好！我们是川北医学院的调研团队，正在开展凉山彝族自治州近60岁以上老年人口腔健康相关调查。您的真实回答将帮助我们更精准地了解当地老年人口腔健康现状，为后续改善口腔健康服务、提供适配的医疗支持提供重要依据。

本问卷为匿名填写，所有收集的信息仅用于本次调研的统计分析，不会泄露您的个人隐私，请您放心作答。占用您几分钟时间，感谢您的支持与配合！

1. 您的姓别：
2.

您的姓名：

3. 您的居住地点：
4. 您的年龄：
5.

您的民族：

6. 您的文化程度：
7. 您的婚姻状况：
8. 您的月均收入：
9.

您是否患有慢性病（如糖尿病、高血压等）：

10.

天然牙留存数量（简单问：您自己的牙齿还剩多少颗？）：

11.

义齿佩戴情况（简单问：您有没有戴假牙？戴的是能拿下来的、固定在嘴里的，还是种在牙床里的？）：

12. 您是否存在以下口腔问题（可多选，一个一个问）：
13.

义齿清洁频率（简单问：戴假牙的话，每天会取下来洗吗？）：

14. 全口牙列缺失情况（简单问：您有没有整口牙齿都掉光的情况？）：
15.

您是否常吃彝族特色高脂高盐食物（简单问：您常吃坨坨肉、腊肉、腌肉这些吗？）：

16.

您是否常吃彝族特色酸辣腌制食物（简单问：您常吃酸菜汤、腌菜、泡椒这些酸辣腌菜吗？）：

17. 您是否有喜食烫食/烫饮的习惯（简单问：您喜欢吃刚煮好的热饭、喝热汤/热茶吗？）：
18. 您的日常甜食/黏性食物摄入情况：
19.

您每天刷牙的频率：

20. 您每次刷牙的时间是多久：
21.

您刷牙时常用什么温度的水（简单问：您刷牙是用冷水、温水还是热水？）：

22. 您是否使用牙线/牙间隙刷等辅助清洁工具：
23. 您是否吸烟：
24. 您是否饮酒（含彝族特色泡酒/咂酒）：
25.

您饭后是否会漱口：

26. 您日常主要由谁照顾生活起居（如做饭、购物、陪同就医等）：
27.

照顾您的人是否会留意您的口腔情况（比如牙齿疼不疼、假牙舒不舒服）：

28.

过去1年里，是否有人陪同您做过口腔检查或治疗：

29.

若您需要做口腔治疗，您觉得相关费用的解决方式可能是：

30. 您目前的医疗保障类型：
31. 您最近1年内是否进行过口腔检查：
32. 您长时间不做口腔检查的原因是：
33.

当您出现牙齿疼痛或口腔不适时，您通常会：

34.

出现以下哪种情况，您才会选择去医院看牙（简单问：牙齿不舒服时，啥情况您才会去医院？）

35.

当口腔健康出现问题时，您能接受的用于牙齿方面的费用约为：

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