大理市县域农村糖尿病患者管理现状及影响因素研究\n（调查问卷）

       尊敬的患者，您好！为进一步规范大理市县域糖尿病患者管理工作，有效提升糖尿病患者管理效能，大理市医疗共同体总院大理市第一人民医院特引进香港大学黄志威院士工作站，拟开展糖尿病管理的相关研究。现针对农村糖尿病患者管理现状及影响因素进行问卷调查，诚邀您参与。

       如果您愿意参加本次调查，请您依据自己的实际情况，回答并填写以下问卷。本问卷将对您的社会人口学资料、糖尿病自我管理能力、健康素养、生活和饮食习惯、体力活动情况、健康状况及自我效能情况予以调查。

       我们承诺：对您的个人信息将进行严格保密，决不外泄您的以下信息；问卷所采集的信息，也只用于本次科研工作，决不它用！

       感谢您的支持与配合！

1. 您的编号是：_________号
第一部分    社会人口学资料   

1.您的性别：

3. 2.您的年龄: _________岁（请按足岁进行填写）
4. 3.您的身高：_________厘米
5. 4.您的体重：_________  公斤

5.您的民族：

6. 您在当地居住了多少年：

7.您目前婚姻状况：

8.您的文化程度:

9.您的职业是:

10.您的平均月收入是：

11.您的医疗费用承担方式:
12.您的糖尿病类型：

13.您自糖尿病确诊之日起到现在已经有多少年：

14.您目前的治疗方式:

15.您目前有无糖尿病并发症：

17. 16.您自确诊之日起，因糖尿病住院次数为：_________次
18. 17.您平均每次住院天数：_________天 

18.您有无糖尿病家族史（父母、兄弟姐妹、祖父母、子女）

19.对于糖尿病治疗，您通常选择就诊的医疗机构是：
20.请问除了糖尿病，您还患有以下哪些慢性疾病：
22. 21.您正在长期服用多少种处方药物，用于上述慢性疾病的治疗（≥0）：_________种

第二部分     糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）

糖尿病自我管理行为量表6(SDSCA-6)：反映过去7天内，您的糖尿病自我护理活动情况。评分内容有6项，请您依据过去7天中，您坚持该行为的天数进行选择，选项从0天-7天。
  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
1.遵循某个健康饮食计划（例如：适量饮食、少吃高脂或高糖食品）
2.参加至少30分钟的体育活动
3.监测血糖水平
4.按照医护人员建议的次数来监测血糖水平
5.检查足部状况
6.严格按照医护人员的建议服用/注射所有糖尿病药物（如您未使用任何药物，请跳过此题）
第三部分    健康素养
健康素养量表（HLS-SF12）
以下行为对您而言的难易程度：
  • 非常困难
  • 困难
  • 容易
  • 非常容易
1. 找到所患疾病的治疗信息，您觉得有多难？
2. 理解您所用药物附带的说明书，您觉得有多难？
3. 判断不同治疗方案的优点和缺点，您觉得有多难？
4. 在紧急情况下呼叫救护车，您觉得有多难？
5. 应对有关心理健康问题（如压力或抑郁），您觉得有多难？
6. 理解自己需要进行健康检查（如肿瘤筛查、测血糖、量血压），您觉得有多难？
7. 判断您可能需要接种的疫苗种类（如被猫狗咬伤、被生锈铁定刺伤对应要接种的疫苗）您觉得有多难？
8.根据家人和朋友的建议，采取适当预防疾病的方式，您觉得有多难？
9. 找到一些心理健康有益的活动（如冥想、锻炼、散步、普拉提等），您觉得有多难？
10. 理解媒体（如互联网、报纸、杂志）上有关变得更健康的信息，您觉得有多难？
11. 判断哪些日常行为（如饮酒与饮食习惯、锻炼等）会对您的健康产生影响，您觉得有多难？
12.如果需要参加一个运动组织或健身课程的话，您觉得有多难？
13. 通过搜索互联网来回答您的健康问题，您觉得有多难？

第四部分    行为和生活习惯问卷

1.在过去的一年，请问您喝酒的次数为？

2.您通常喝哪些类型的酒，平均每次的饮用量是多少？（饮用量可参考图谱进行估量）

3.您是否吸烟：

28. 4.吸烟______年，每天吸烟______支

5.您是否有机会吸入二手烟（即被动吸烟，是指不吸烟者每周至少有1天时间偶然吸入其他吸烟者呼出的烟雾超过15min）

6.在过去1个月中，您每周是否有超过3天出现以下情况：

  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
需要超过30分钟方可入睡
很早醒来，并难以重新入睡
需服用安眠药帮助睡眠
31. 7. 过去7天，您平均每天睡多长时间：_________小时
第五部分    中文版患者健康问卷（PHQ-2）
在最近两周内，您被以下症状所困扰的频率是：
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1.做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
2.情绪低落、抑郁或绝望
第六部分    慢性病管理自我效能量表-中文版

我们想知道您在进行下列活动时的自信程度。对于以下每一个问题，请选择一个合适的数字：（1：没有自信；10：十分自信）

  • 1（没有自信）
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10（十分自信）
1. 能够不让疾病引起的疲劳影响您的日常生活
2. 能够不让疾病带来的身体不适或疼痛影响您的日常生活
3. 能够不让疾病带来的情绪困扰影响您的日常生活
4. 能够不让其他症状或健康问题影响您的日常生活
5. 能够做一些有利于身体健康的事情从而少去看医生
6. 除了吃药以外，还能通过其他方法来减轻疾病对您日常生活的影响
第七部分    测量结果记录表
34. 1.血压
收缩压：_________mmol/L；
舒张压：_________mmol/L
35. 2.随机微量血糖：_________mmol/L
36. 3.微量糖化血红蛋白：_________%
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