西部农村老年人健康素养调查问卷

填表说明:

1. 问卷为匿名填写,不会泄露您的个人信息,请您放心填写,在合适的地方打“√”或填空。填写过程中,遇到任何问题,可以咨询调研人员。

2. 问卷答案没有对错好坏之分,您根据自己的真实想法和实际情况进行作答即可。

问卷调研参与为自愿制,如果您不方便或不愿意参与,可以放弃本次问卷作答。
1. 志愿者姓名
个人基本信息
2. 姓名
3. 年龄
4. 民族
5. 教育程度
6. 子女教育程度
7. 职业(若已退休,则填写退休前职业)
8. 家庭月收入
9. 居住方式
10. 是否丧偶
第一部分
11. 您当前对以下情况的担忧程度如何?请在符合您情况的选项上打“√”。
  • 完全不担忧
  • 不太担忧
  • 有点担忧
  • 非常担忧
无法承担所需处方药物费用
无法承担所需医疗设备费用
12. 请按您最近一个月的感受做选择,在符合您情况的选项上打“√”。
  • 非常不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 非常符合
我可以从我的家人那里得到很多支持
我可以从我的好朋友那里得到很多支持
我有一个在困难时刻可以依靠的特别重要的人
当我遇到问题时,有人愿意倾听我的想法
我在需要的时候能从周围人那里得到帮助
我感到有人在乎我是否过得好
13. 请按您最近一个月的感受做选择,在符合您情况的选项上打“√”。
  • 完全不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 完全同意
情况不确定时,我总是预期会有很好的结果
我总是看到事物好的一面
我觉得社会上好人还是占绝大多数
大多数的时候,我都是意气风发的
我觉得生活是美好的
我觉得前途充满希望
第二部分
14. 总体来说,您认为自己目前的健康状况如何?
15. 您目前患病的类型为:(可多选)
16. 看病决策主要由谁做?
17. 就医是否方便?
18. 生病或身体不舒服时,是否先尝试民间疗法再就医?
19. 不懂普通话是否是您获取健康信息和就医时的阻碍?
20. 您的日常饮食和习惯是否有以下特点(可多选)
21. 请根据您目前的实际情况回答:是否能够独立完成以下活动?
  • 不能
能否自己洗澡(包括进入/离开浴室、洗全身)
能否自己穿脱衣服(包括系扣、拉链等)
能否自己上厕所、清洁身体、整理衣物
能否自己从床上起身、坐下、站立或上下椅子
能否自己进食(不包括做饭)
是否能控制大小便
22. 在您认为符号您实际情况的选项上打“√”,回答没有对错之分,好坏之分。
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 非常同意
我认为自己将来可能会患上某种慢性疾病
与同龄人相比,我觉得自己更容易出现健康问题
如果不注意健康,我患病的可能性会增加
如果我患上严重疾病,将会严重影响我的生活质量
生病会给我和家人带来沉重负担
健康问题可能导致我失去独立生活的能力
采取健康行为可以有效预防疾病
定期体检有助于我及早发现健康问题
保持良好的生活方式可以让我晚年生活更好
坚持健康生活方式对我来说比较困难
医疗费用使我不愿意主动看病或体检
我觉得改变生活习惯需要付出太多精力
医生或医务人员的建议会促使我关注健康
家人或朋友的提醒会促使我采取健康行为
看到健康宣传信息会让我重视自身健康
我有信心坚持对健康有益的生活方式
即使遇到困难,我也能坚持健康行为
我相信自己有能力管理好自己的健康
第三部分
23. 根据与您的实际生活进行评定,在最符合您的选项后打“√”,回答没有对错之分,好坏之分。
  • 非常不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 完全
我知道网络上有哪些健康信息资源
我知道怎么在网络上找到有用的健康信息资源
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道在网络上哪里可以找到有用的健康信息资源
我有能力评估在网络上获取的健康信息资源
我知道如何运用在网络上找到的健康信息资源帮助自己
我能够分辨出网络上高质量和低质量的健康信息资源
我对利用网络信息做出健康决策充满信心
24.

根据您自己的实际情况进行回答,在最符合你的选项后打“√”

是否认为大部分医生“态度好/有耐心”
是否觉得“基层医生水平不够”
是否信任政府提供的健康信息
25. 根据您自己的感受进行回答,在最符合你的选项后打“√”
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 非常同意
如果一个人注定要得重病,无论他做什么,他都会得
我的健康状况由命运决定
我的健康状况全凭运气
我会饱受疾病的折磨
我常常感到无助,无法应对生活中的各种问题
如果我足够幸运,我会保持健康
更多问卷 复制此问卷