CAR-T 患者问卷(新)

亲爱的病友您好,填写此问卷有助于医护及时了解您的情况,同时会对您的个人信息保密。这可能会花费您3-5分钟时间。非常感谢您的配合。
不必费时斟酌,你的最初反应是最真实的。 
1、姓名
2、您的性别:
3、您的年龄段:
4、身高(cm)
5、体重(kg)
6、您的学历:
7、婚姻情况
8、饮酒史
9、吸烟史
10、运动规律
11、您目前从事的职业:
12、合并疾病
13、ECOG评分
14、机体功能(握力值)
自评量表(SAS)
1.我觉得比平常容易紧张和焦灼(焦虑)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

2.我无缘无故地感到害怕(害怕)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

3.我容易心里烦乱或觉得惊恐

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

4.我觉得我可能将要发疯

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
6.我手脚发抖打颤(手足颤抖)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

7.我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

8.我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着。
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

10.我觉得心跳很快(心慌)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

11.我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
13.我呼气吸气都感到很容易
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

14.我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
16.我常常要小便(尿意频数)
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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17.我的手常常是干燥温暖的

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
18.我脸红发热
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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20.我做恶梦
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
.
自评量表(SDS)
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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2.我觉得一天中早晨最好

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

4.我晚上睡眠不好

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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5.我吃的跟平常一样多

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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7.我发觉我的体重在下降
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

8.我有便秘的苦恼

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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9.我心跳比平常快

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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10.我无缘无故地感到疲乏

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-
11.我的头脑跟平常一样清楚
  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

12.我做事情像平时一样不感到困难。

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

13.我觉得不安而平静不下来

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

14.我对将来抱有希望

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

15.我比平常容易生气激动

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
-

16.我觉得做出决定是容易的

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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18.我的生活很有意义。

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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19.我认为如果我死了,别人会过得好些

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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20.我仍就喜爱自己平时喜欢的东西。

  • 1没有或很少时间有
  • 2有时有
  • 3大部分时间有
  • 4总是如此
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睡眠量表(PSQI)
最近1个月,您晚上上床睡觉通常为几点钟?(例如:23:00)
最近1个月,您从上床到入睡通常需要多长时间?
最近1个月,您通常在早晨几点起床?(例如:07:00)
最近1个月,您每夜实际睡眠几个小时?(不等于卧床时间)
因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼
因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
因夜间起床去厕所影响睡眠而烦恼
夜间呼吸不畅而影响睡眠
夜间大声咳嗽或鼾声高而影响睡眠
夜间感觉冷而影响睡眠
夜间感觉热而影响睡眠
夜间做噩梦而影响睡眠
夜间因疼痛不适而影响睡眠
除了上述问题,其他影响睡眠的事情(若有请具体写明)
近1个月,总的来说,您认为自已的睡眠质量
最近1个月,您使用催眠药物的情况
最近1个月,您在开车、吃饭或参加社会活动时会感到困倦、难以保持清醒状态吗?
最近1个月,您做事情会感觉精力不足、难以积极去做事情吗?
这一个月进行体育锻炼的强度
进行上述运动时,一次多少分钟
一个月几次上述运动
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